“6﹒25”红原县较大道路交通事故调查报告

（事故车辆图）

2.驾驶人基本情况

（1）黄某，川B735SW轻型栏板货车驾驶人，男，汉族，1969年X月X日出生，户籍地址：**省**市大堰镇开凤村X组X号。驾驶证号：510XXXXXXXX6016，证芯编号：****，准驾车型：CIE，初次领证日期：2002年6月20日，有效期截止：2084年6月20日，发证机关：******局****支队。

（2）郭祥：陕KK8379和陕K3Q85挂组成的汽车列车驾驶人，男，汉族，1992年X月X日出生，户籍地址：**省**市**刘家山乡郭家圪崂村前沟X号。驾驶证号：612XXXXXXXX091X，档案编号：610XXXXX7537，准驾车型：A2，初次领证日期：2014年10月21日，驾驶证有效期止：2030年10月21日。初次取得道路运输从业资格证日期：2019年6月17日，资格证号：612XXXXXXXX091X，从业资格类别：经营性道路货物运输驾驶员，有效期限：6年。

3.现场勘查情况

现场位于国道218线782公里750米，道路呈东西走向，东往**县城方向，西往**方向，道**侧为山体边坡，北侧是路外公路建设用地。路面完好，干燥，视距200米，进入弯道路段前均有限速40公里/小时的禁令标志，该路段设有减速震荡线、弯道导向标志和弯道预警提示，弯道半径74米，道路中心线为黄色实线，道路全宽10米，下坡道路路面纵向坡度约为1°。

现场勘查以自然光作光源，以A车即川B735SW****车行驶方向为序逐步勘查，现场道路为弯道，弯道半径74米，现场右侧车道上有两条由东向西的轮胎拖印，右侧长度为1.2米，左侧长度为26.5米；B车前轮距道路中线70厘米，****中心线3.6米，微斜停放于车道内，左侧前轮有长90厘米的轮胎拖印，****中心线210米，****中心线170米，挂车左后轮距道路中线140米，B车左前轮有遗留路面油渍延至四轴与五轴中间长16米，B车右侧路面有范围14.5米×5.5米撞击后的散落物，B车后方路面有以西向东两根轮胎压印，长度均为22米；中心现场道路全宽10米，基准点距B车左后轮18.5米、距右后轮17.4米。

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（现场图）

4.车辆检测鉴定情况：

（1）川B735SW的轻型栏板货车事故前不存在的安全隐患；川B735SW的轻型栏板货车道路交通事故车辆速度（采取制动措施时）不低于73km/h；驾驶员及副驾驶人员安全带处于系扣状态，其后排乘客均未系扣安全带；轻型栏板货车钢板数量与其登记信息相符。

（2）陕KK8379和陕K3Q85挂组成的汽车列车第一轴左、右制动气室管路安装有独立的红色开关，且处于关闭状态，分析认为，被鉴定车辆第一轴左、右制动器不能有效工作，影响其整车制动效能。不符合国家标准GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》中第7.2.1条和第7.2.3条的规定。陕KK8379和陕K3Q85挂组成的汽车列车第四轴左侧制动器工作面见大量黏状油污，影响其制动效能。不符合国家标准GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》中第7.2.1条的规定。陕KK8379和陕K3Q85挂组成的汽车列车第4轴所装用轮胎胎冠花纹不一致，不符合GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》中第9.1.3条的规定。陕KK8379和陕K3Q85挂组成的汽车列车第5轴右侧主胎胎冠花纹最小深度约0mm。不符合国家标准GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》中第9.1.6条的规定。陕K3Q85挂号车辆右侧未设置侧面安全防护或等同于侧面安全防护的装置。不符合国家标准GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》中第12.9.1条和第12.9.2条的规定。陕KK8379和陕K3Q85挂组成的汽车列车碰撞前瞬间时速为45公里/小时～50公里/小时（限速40公里/小时）。

5.尸体检验鉴定情况：****鉴定中心对黄某、成某某、王某某、周某某4人进行法医学尸体检验鉴定，确定其死亡原因。鉴定意见为:黄某、成某某系因交通事故致颅脑损伤伴胸腹腔脏器严重损伤死亡。王某某、周某某系因交通事故致颅脑严重损伤死亡。

6.驾驶人检测鉴定情况：川B735SW轻型栏板货车驾驶人黄某所送血液样品中未检出乙醇（检出限为1.0mg/100mL），未酒后驾驶机动车。对黄某血液进行鉴定，未检出甲基苯丙胺、吗啡、单乙酰吗啡、氯胺酮成分。陕KK8379和陕K3Q85挂组成的汽车列车驾驶人郭祥所送血液样品中未检出乙醇（检出限为1.0mg/100mL），未酒后驾驶机动车。对驾驶人郭祥进行了尿液吗啡/甲基安非他明联合检测（胶体金法），检测结果为阴性，未吸毒驾驶机动车。

（三）人员伤亡及直接经济损失

1.死亡人员情况：

（1）黄某，川B735SW轻型栏板货车驾驶人，男，汉族，1969年X月X日出生，身份证号：510XXXXXXXX6016，户籍地址：**省**市大堰镇开凤村X组X号，****卫生院抢救无效死亡。

（2）成某某，系驾驶人黄某妻子，女，汉族，出生日期：1969年X月X日，户籍所在地及现住址：**省**市大堰镇开凤村X组X号，身份证号码：510XXXXXXXX6022，乘坐轻型栏板货车副驾位置，当场死亡，使用安全带。

（3）王某某，男，汉族，出生日期：1975年X月X日，户籍所在地及现住址：**省**县坝子乡八洞村青岭组X号，身份证号码：510XXXXXXXX1930，当场死亡，乘坐轻型栏板货车驾驶室后排右侧位置，未使用安全带。

（4）周某某，男，汉族，出生日期：1965年X月X日，户籍所在地及现住址：**省**市西屏乡盘江村一组X号，身份证号码：510XXXXXXXX0578，****卫生院现场抢救无效死亡，未使用安全带。

2.直接经济损失：本次事故，直接经济损失15万元。

三、事故原因及事故性质认定

（一）事故直接原因：

（1）川B735SW轻型栏板货车驾驶人黄某在弯道路段，实线违法超车，超速行驶（限速40公里/小时，实际速度不低于73公里/小时），货物超载106%，造成车辆左侧侧翻，是造成此次事故的主要原因。

（2）陕KK8379和陕K3Q85挂组成的汽车列车第一轴左、右制动气室处于关闭状态，致使车辆第一轴左、右制动器不能有效工作，影响其整车制动效能，该车超速行驶（碰撞前瞬间时速为45公里/小时～50公里/小时（限速40公里/小时），是造成此次事故的次要原因。

（二）事故间接原因：

（1）川B735SW轻型栏板货车驾驶人黄某道路交通安全意识淡薄，缺乏遵守法纪意识。

（2）**云****公司履行企业主体责任不到位，安全生产管理机构不健全，安全教育培训流于形式，安全生产制度执行失之于空；江****公司履行企业安全生产主体责任不到位，安全生产机构设置不健全，管理体系缺失，员工培训教育流于形式；**省涵海****公司履行安全生产主体责任不到位，安全生产机构缺失，安全生产规章制度不健全，未对车辆实际使用人实施有效管理和安全教育。

（3****政府和有关行业监管、安全监管部门安全生产监督管理存在漏洞，未严格按照领导干部安全生产职责清单履职，对“安全生产治本攻坚三年行动”缺乏有针对性安排，问题隐患整改、安全检查流于形式，农村交通安全风险研判、管控措施落实不到位，农村道路交通安全宣传劝导不力。

（三）事故性质

调查认定，“6﹒25”**县道路交通事故是一起较大生产安全责任事故。

四、调查发现的主要问题

（一）企业主体责任单位

1.**云****公司：调查发现，该公司履行企业主体责任不到位，安全生产管理机构不健全，安全生产制度执行失之于空。安全教育培训流于形式，存在走过场（只有2024年4、5月学习记录）、学习教育资料弄虚作假的现象。未开展施工项目安全隐患排查整治，未与劳务施工单位签订安全责任书，未开展相关类别应急演练，安全生产费用未依法提取并投入使用。****公司制定的安全生产标准化文件要求落实安全生产第一责任人管理职责，安全管理松懈，未制定企业安全生产工作重点，定期主持召开安全生产会议，研究企业安全生产事宜，未带队开展安全隐患排查。

2.江****公司：调查发现，该公司履行企业安全生产主体责任不到位，安全生产机构设置不健全，安全管理体系缺失，安全管理基础薄弱，安全管理人员配备不足，应急处置能力严重不足，未与外聘务工人员签订安全生产责任书，未对施工项目开展隐患排查，安全教育仅停留在口头告知层面，未按要求依法提取并使用安全生产费用，调查中未查见该企业安全生产资料。企业法人安全生产意识淡薄，对公司应承担的安全生产责任模糊不清，未执行安全生产管理制度及岗位责任制相关要求。

3.**省涵海****公司：调查发现，该公司履行安全生产主体责任不到位，安全管理机构设置不健全，安全管理体系不完善，未见公司安全生产规章制度，未查见企业安全生产会议、安全培训教育、安全费用提取等资料。公司对其所属车辆管理失控，致使其中一名股东将该车挪作他用，未对车辆实际使用人实施有效管理和安全教育。

****政府

****政府：调查发现，安曲镇履行安全生产属地监管责任不到位，未严格按照领导干部安全生产职责清单履职，传达贯彻落实党中央、****政府、****政府关于安全生产决策部署不及时、不全面、不到位，工作落实打折扣，专题研究、安排部署辖区内安全生产工作会议较少、记录不全。对2024年重点工作“安全生产治本攻坚三年行动”缺乏有针对性安排，工作方案照搬照抄、不切合实际、没有可操作性，且执行工作仅停留在文件层面。对州安委会督导组2024年“五一”期间督导发现的问题，整改搞形式主义、虚假整改。安全检查流于形式，大部分检查未发现问题隐患，排查记录与排查台账内容不一致。农村交通安全风险研判、管控措施落实不到位，对辖区内车辆底数不清、登记不全，道路交通安全责任书签订未全覆盖，道路交通安全宣传劝导不力。

（三）行业监管部门（单位）

1.****运输局：调查发现，****运输局履行行业监管“三管三必须”要求不到位。对辖区内道路交通安全风险专题研究和安排部署较少，制定的《**县道路运输领域安全生产集中整治工作方案》《**县道路运输领域安全生产治本攻坚三年行动方案》《红****委员会工作方案》等指导性文件照搬照抄、不切实际、不具有操作性，佐证工作开展的资料缺失。对州安委会督导组2024年“五一”期间督导发现的问题，存在整改不到位的情况。辖区内道路交通安全责任书签订未全覆盖，久马高速等重点施工单位未签订安全生产责任书。

2.****分局：调查发现，****分局负责国、省干道养护管理。未制定公路安全巡查计划，公路安全巡查记录有出入，巡查日期与照片水印日期不匹配。缺乏多个交通事故现场处置方案，制定的应急预案分级标准不清楚，应急演练记录不全、演练评估缺失。安全生产例会记录不详实，部分会议时间和签到表不匹配。****运输局4月30****管理分局提交《关于**县道路交通安全隐患排查情况及整改建议的函》，****分局未针对该路段事故多发、频发，隐患亟待整改****管理部门上报。

3.****大队：调查发现，****大队开展道路交通安全综合治理工作不力，对辖区内道路交通安全风险分析研判不到位，未针对部分重点时段、重要节假日道路交通保障专题研究部署。事故预防和路面秩序管控不到位，道路交通安全隐患排查治理力度不够，排查频次少、发现问题隐患少。职责范围内企业安全生产责任书、春运道路交通安全承诺书未全覆盖签订，重点施工、汽车维护保养等重点单位均未签订责任书。

五、事故责任认定及处理意见

根据《中华人民**国安全生产法》《中华人民**国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《**省安全生产条例》等规定，本着教育和惩处相结合的原则，在认真分析事故原因、性质的基础上，对相关责任人员和责任单位提出如下处理建议。

****警察大队道路交通事故认定书（第513********00000081号）认定：黄某承担此次事故的主要责任，郭祥承担此次事故的次要责任，乘车人成某某、王某某、周某某不承担此次事故责任。

（一）建****机关处理人员

1.黄某，川B735SW轻型栏板货车驾驶人，涉嫌交通肇事犯罪，因在事故中死亡，建议免于追究其刑事责任。

2.郭祥，陕KK8379和陕K3Q85挂组成的汽车列车驾驶人，承担事故次要责任，依照《道路交通安全法》及相关法规，给予行政处罚。

（二）党纪政务处理建议

对于在事故调查****政府及相关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，****纪委监委，对有关人员的党纪政务处分、有关单位、组织处理的处理意见，由州纪委监委提出。

（三）对事故责任企业及相关责任人处理意见

1.**云****公司：该公司履行企业主体责任不到位，安全生产管理机构不健全，安全教育培训流于形式。安全生产制度执行失之于空，未开展施工项目安全隐患排查整治，未与劳务施工单位签订安全责任书，未开展相关类别应急演练，安全生产费用未依法提取并投入使用。****管理局根据****公司违法违规行为给予行政处罚。

2.江****公司：该公司履行企业安全生产主体责任不到位，安全生产机构缺失，安全管理人员配备不足，未执行安全生产管理制度及岗位责任制相关要求，安全管理基础薄弱，应急处置能力严重不足。未对施工项目开展安全隐患排查，未与外聘务工人员签订安全生产责任书，安全教育流于形式，未按要求依法提取并使用安全生产费用。****管理局根据****公司违法违规行为给予行政处罚。

3.**省涵海****公司：该公司履行安全生产主体责任不到位，安全生产机构不健全，安全管理体系不完善，安全生产规章制度、相关会议、安全培训教育、安全费用提取等资料缺失，对事故车辆管理不到位。****管理局根据****公司违法违规行为给予行政处罚。

4.郑星：**云****公司法人，未依法履行安全生产第一责任人管理责任，对本单位安全生产重点工作、机构设置、人员配备、安全生产经费提取等安排不到位，安全管理松懈，对本次事故发生负有一般管理责任。****管理局依法给予行政处罚。

5.江国良：江****公司法人，未严格履行企业安全生产第一责任人职责，安全生产意识淡薄，对公司应承担的安全生产责任模糊不清，安排、督促本单位安全生产工作不到位，对务工人员岗前安全教育培训和考核流于形式。对本次事故发生负有一般管理责任，****管理局依法给予行政处罚。

6.魏宝君：**省涵海****公司股东，事故车辆实际使用人。未认真履行安全生产工作职责，有效督促安全生产管理和岗位责任落实到位，对本单位车辆安全使用等安全风险研判不到位，车辆管理工作流于形式，对本次事故发生负有一般管理责任，****管理局依法给予行政处罚。

（四）对调查发现的其他问题的处理建议

对**县就此次事故存在安全监管不深不实、安全生产隐患治理长期久拖不决等问题，****政府****政府作出深刻检讨。

六、事故防范和整改措施建议

针对此次事故暴露出来的问题，为进一步压紧压实各方责任，全面加强道路交通安全整治工作，有效防范类似事故屡屡重蹈覆辙，提出以下工作建议：

（一）提高政治站位，树牢安全发展理念。针对本次事故暴露出的问题，各级各部门要坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全发展理念，坚决落实“党政同责、一岗双责”要求，切实担负起“促一方发展、保一方**”的政治责任。**县要深刻汲取事故教训，举一反三，充分认识抓好道路交通安全工作的重要性，压紧压实责任链条，切实加强对道路交通安全工作的统筹协调和监督指导。针对辖区内事故多发频发路段，认真研究，制定切实有效的措施，全力整治道路交通安全，把道路交通安全各项工作抓细、抓实、抓落地，有效防范化解重**全风险，保障人民群众生命财产安全。

（二）坚持标本兼治，强化源头隐患治理。**县要进一步优化道路运输安全生产环境，通过在事发路段增划震荡标线、仿真警察，安装凸起路标（猫眼道钉）、优化线形组合、增大弯道半径等技术手段，提升行车安全能力，有效降低高速行驶风险。**各级各相关部门要结合安全生产治本攻坚三年行动，以**道路交通安全专项整治行动为抓手，深入整治道路运输安全生产领域深层次、根源性问题。综合运用“四不两直”、明查暗访等方式，加大精准检查查处力度，进一步强化风险隐患动态排查治理，严格落实问题隐患闭环管理，切实筑牢道路安全基础。要进一步健全部门协同监管工作机制，****道安办的综合协调作用，建立健全工作安排部署、督导检查、目标考核、追责问责等联动机制，督促指导有关部门做好道路交通安全工作，推动形成上下联动、齐抓共管的工作格局。

（三）抓住关键少数，压实企业主体责任。各级各相关部门要运用约谈、执法、培训等多种手段，积极探索压实交通运输企业主体责任的有效办法。在日常监管执法过程中着重检查主要负责人、安全管理员等相关人员履行法**全生产职责情况，查纠企业安全生产管理方面的问题，督促交通运输企业强化安全管理，逐车建立安全技术管理档案，对车辆的技术状况、日常维护保养情况、转让情况和实际运营情况有效管理，督促企业严格遵守和执行安全生产法律法规与技术标准。充分交通运输安全、****委员会****委员会作用，建立健全、认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，分析研判安全生产形势，研究制定政策措施，切实落实企业安全生产主体责任。

（四）强化宣传教育，提升群众安全意识。各级各相关部门要高度重视道路运输行业的安全教育培训工作，针对性开展安全风险教育、警示教育和专项培训，提高从业人员交通安全意识、法制意识、责任意识和技能水平。要丰富交通安全宣传教育形式，充分利用互联网、新媒体、传统媒介、有线电视等多种载体，将宣传教育下沉到乡镇、社区、村组等基层。要用好事故的警示教育作用，将事故纳入典型案例，形成强大的震慑力。要建立健全道路交通领域举报重大事故隐患和安全生产违法行为的奖励制度，形成乘客选择、社会监督、政府监管的共建共治共享良好局面。