四川省烟草公司成都市公司2024-2025年度职工补充医疗保险项目补遗书01号

序号

评审项目

评审依据

备注

1

投标报价

（45分）

计算出所有保险机构职工补充医疗保险报价的平均值，报价等于平均值得45分，报价高于或低于平均值均减分，得分不为负。报价高于平均值按照偏差绝对值乘以100后的2倍扣减，报价低于平均值按照偏差绝对值乘以100后的1.5倍扣减，具体计算方式如下：

（1）报价正偏差，得分=45－【（报价-平均值）÷平均值】*100*2；

（2）报价负偏差，得分=45－【（平均值-报价）÷平均值】*100*1.5；

（3）得分四舍五入取小数点后一位。

2

团体门诊综合医疗保险承保方案（2分）

从票据要求、医院、药房限制等方面横向对比，优得1.5-2分，良得1-1.4分，一般得0.5-0.9分。

3

社保补充住院医疗保险承保方案（7分）

一、社保补充住院医疗保险条款（2分）

（1）从条款的保障范围、除外责任、理赔条件等因****商社保补充住院医疗保险使用的承保条款差异，优得1分，良得0.8分，一般得0.5分，未提供或条款内容不齐的，不得分。

（2）住院医疗承担社保视为住院医疗的特殊门诊理赔的，得1分。

二、社保补充住院医疗保险承保方案（5分）

（1）社保补充住院医疗保额（1.5分）

保险机构在“投保方案及要求”基础上增加社保补充住院医疗保险保额的，每增加1万元得0.5分，本项最多得1.5分，未增加的不得分。

(2）展期（0.5分）

被保险人期内发生延续治疗至保险合同满期日后承担赔付责任为保险责任展期：展期＞30日的，得0.2分；展期＞30日且承诺可延期至当次治疗结束的，得0.5分；展期≤30日及不承担展期责任的，本小项不得分。

（3）社保目录甲、乙类费用赔付比例（1分）

本项目“投保方案及要求”中已经要求甲、乙类费用100%赔付，保险机构完全响应即得1分。

（4）非社保目录费用赔付比例（注：俗称丙类）（2分）

保险机构在“投保方案及要求”基础上增加丙类费用赔付比例的：每增加5%，得1分，本项最高得2分（注：增加比例应为5%的整数倍）。

投标方案与招标方案差异汇总表，赔付、给付方案，条款汇总表列明的条款内容

4

重大疾病保险承保方案（2.5分）

1. 重大疾病病种（1.5分）

（1）重大疾病病种≥100种，得1.5分；

（2）28种＜重大疾病病种＜100种，得1分；

（3）重大疾病病种=28种的，不得分。

2. 等待期（1分）

保险机构承诺投保人新进员工重大疾病无等待期的，得1分；设立了新进员工等待期的，无论等待期长短，本项不得分。

投标方案与招标方案差异汇总表，赔付、给付方案

5

住院津贴承保方案（4.5分）

一、住院津贴给付金额（1.5分）

（1）住院津贴（0.5）

保险机构在“投保方案及要求”基础上增加住院津贴的：增加给付金额且增加比例达到“报价及要求”规定10%及以上的，得0.5分；未增加或增加比例＜10%的，不得分。

（2）特殊住院津贴给付金额（1分）

保险机构承诺本项目被保险人因重疾住院，住院津贴按照150%及以上给付的，得0.5分，未提供或给付标准低于150%不得分；保险机构承诺本项目被保险人在重症监护期间，住院津贴按照150%及以上给付的，得0.5分，未提供或给付标准低于150%不得分）

二、住院津贴免赔天数（1.5分）

本项目“投保方案及要求”中已经要求住院津贴0免赔天数，保险机构完全响应即得1.5分。

三、住院津贴给付时长（1分）

（1）保险机构在“投保方案及要求”基础上增加累计住院津贴给付天数的，增加90天及以上的，得0.5分；未增加或增加天数不足90天的不得分。

（2）本项目“投保方案及要求”中已经要求住院津贴单次给付无天数限制，保险机构完全响应即得0.5分。

四、住院津贴给付展期（0.5分）

被保险人期内发生延续治疗至保险合同满期日后承担住院津贴给付责任的为住院津贴展期：展期＞30日的，得0.2分；展期＞30日且承诺可延期至当次治疗结束的，得0.5分；展期≤30日及不承担展期责任的，本项不得分。

投标方案与招标方案差异汇总表，赔付、给付方案

6

意外医疗承保方案（2.5分）

一、意外医疗保额（1分）

保险机构在“投保方案及要求”基础上增加意外医疗保险金额，每增加5000元保额，得0.5分，本项最高得1分。

二、社保住院医疗扩展意外住院赔付（0.5分）

被保险人意外医疗赔付达到上限后仍需住院治疗，若被保险人能提供社保结算资料，保险机构承诺在社保补充住院医疗部分承担意外赔付责任的，得0.5分，未提供不得分。

三、意外医疗赔付标准（1分）

从报销范围、报销比例等维度横向对比各家保险机构意外医疗赔付标准，优得1分；良得0.5分；差或一般不得分。

投标方案与招标方案差异汇总表，赔付、给付方案

7

其他保险承保方案（4分）

横向对比保险机构其他承保方案，以优劣分类：优得3-4分，良得2-3分，一般得1-2分。

投标方案与招标方案差异汇总表，赔付、给付方案，条款汇总表列明的条款内容

8

项目理赔服务方案（24.5）

一、服务团队（2分）

（1）提供5名及以上人员组成服务团队的，得0.5分；

（2）服务团队中为本项目设置服务专员且提供服务专员手机号码的，加0.5分；

（3）服务团队中为本项目设置报销、理赔专员且提供手机号的，加0.5分；

（4）服务团队成员中常驻地为项目所在地级市达到3人及以上的，加0.5分。

二、服务机构（1分）

保险机构在项目所在地级市开设了分支机构且工作时间接受被保险人上门报销、理赔和咨询的，得1分；项目当地无分支机构或未承诺接受被保险人上门报销、理赔和咨询的，本项不得分。

三、服务宣讲（1.5分）

（1）保险机构承诺在承保项目后30天内承诺或应委托人（投保人）要求时间内开展上门宣讲的，得0.5分；未承诺或承诺不符合要求的不得分；

（2）保险机构承诺应委托人（投保人）要求可到县区上门宣讲的，得0.5分；未承诺的不得分；

（3）保险机构承诺应委托人（投保人）要求开展线上宣讲的，得0.5分；未承诺的不得分。

四、服务能力（4.5分）

（1）上门服务频次（1.5）

保险机构承诺应投保人要求到其所在地上门服务：保险机构承诺超过招标文件“商务条款”规定的每年最少上门服务频次的，增加3次，得0.5分，增加6次，得1分。

保险机构****公司上门服务的，每季度不低于1次，得0.5分。

（2）其他服务能力（3分）

从基层服务方式、理赔资料递交方式、理赔信息服务标准等维度横向对比保险机构其他服务能力，优得2.5-3分，良得1.5-2分，一般得0.5-1分。差不得分。

五、报销时效（2分）

保险机构上门服务收集报销资料或保险机构收到个人账户报销邮寄资料后，资料完整：

承诺5个工作日以内支付报销款项的，得2分；

承诺超过5个工作日但在10个工作日内支付报销款项的，得1分；

未承诺报销支付时效或支付时间超过10个工作日的，不得分。

六、理赔时效（3分）

（1）住院医疗、住院津贴、意外医疗赔付时效（1分）

保险机构承诺无需调查的住院、意外医疗赔付案件在收到被保险人全部理赔资料后：

承诺5个工作日以内支付赔款的，得1分；承诺超过5个工作日但在10个工作日内支付赔款的，得0.5分；未承诺报销支付时效或支付时间超过10个工作日的，本项不得分。

（2）案件调查时效（1分）

需调查的住院、意外医疗案件和重大疾病案件，保险机构承诺在10个工作日内调查完毕且向投保人、被保险人反馈调查结果的，得1分；

保险机构承诺的调查完毕时间超过10个工作日但不高于20个工作日且向投保人、被保险人反馈调查结果的，得0.5分；

未承诺调查最长时间或承诺时间超过20个工作日的，本项不得分。

（3）重大疾病案件赔付时效（1分）

保险机构收到被保险人完整重大疾病案件资料：承诺5个工作日内支付赔款的，得1分；承诺超过5个工作日但不高于10个工作日支付赔款的，得0.5分；未承诺重大疾病赔款时效或承诺时效超过10个工作日的，本项不得分。

七、理赔资料减免（5分）

横向对比保险机构理赔方案中各项资料减免政策，优得4-5分；良得2-3分；一般得0.5-1.5分；未提供资料减免政策的不得分。

八、医疗机构限制（4分）

横向对比保险****医院、****医疗机构限制政策，优得3.5-4分；良得2.5-3分；一般得0.5-2分，未提供不得分。

九、其他服务方案（1.5分）

横向对比保险机构理赔方案中除上述8条以外的其他服务方案、服务承诺，优得1.5分；良得1分；一般得0.5分，未提供不得分。

9

增值服务方案（8分）

一、重疾绿通增值服务（2分）

被保险人发生重大疾病，保险机构为被保****医院的重疾绿通服务的：

（1）为本项目提供重疾绿通名额≥3人次/保单年度的，得1分；本项目提供重疾绿通名额≥6人次/保单年度的，得2分；未提供或名额少于6次的，不得分。

（2）保险机构重疾绿通服务三项内容（专家门诊安排、住院安排、专家手术安排）不全的：缺少专家门诊安排的，得分扣减0.5分；缺少专家手术安排的，评审得分扣减0.5分；缺少住院安排的，评审得分扣减1分，扣完为止。

二、非重疾疾病或意外受伤治疗绿通服务（0.5分）

保险机构为普通疾病或意外受伤****医院****医院）绿通服务的：提供不少于5次的，得0.5分；未提供或少于5次的不得分。

三、服务手册（0.5分）

保险机构为本项目提供电子版服务手册及按投保人要求的份数提供纸质版服务手册的，得0.5分；未提供或提供不全的不得分。

四、其他服务方案（5分）

根据投标人提供其他增值服务、净保费横向对比，优得4-5分，良得2.5-3.5分，一般得0.5-2分，未提供不得分。