中国（广西）自由贸易试验区钦州港片区中化二建集团有限公司“8﹒4”一般高处坠落生产安全事故调查报告

2024年8月4日17时40分许，****公司承建的广****公司****公司）聚酰胺装置B线楼工程项目在第五层楼层天面完成当天模板封板打孔作业收工时，发生一起预留**人员高处坠落的生产安全事故，造成1人死亡，无其他人员受伤，直接经济损失约人民币131万余元。

依据《中华人民**国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经中国（**）自由贸易试验区**港片区（以下****管委会批准，于2024年8月14****集团有限公司“8﹒4”生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由自贸试验****管理局局长帅国华担任组长，组织人社局、应急管理局、总工会、****分局等有关单位人员为成员。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过进行现场勘查、调查取证，查明了事故发生经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故责任追究建议和相关防范及整改措施。事故调查组认定，该起事故是因建筑施工单位违规施工且未落实安全防护措施所导致的一般高处坠落生产安全责任事故。

一、事故单位基本情况

****集团有限公司。

****公司（以下简称****公司聚酰胺装置B线楼工程项目工程总包单位，成立于1953年1月9日，注册资本30亿元人民币；法人代表：徐万明；注册地址：**市**区长风商务区谐园路9号；统一社会信用代码：911********013734W；公司类型：****公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：****药行业甲级设计；环境工程专项设计；建筑工程设计；建筑施工，施工总承包特级资质类别各等级工程施工总承包、设计及开展工程总承包和项目管理业务；石油化工工程、建筑工程、机电工程、冶金工程、市政公用工程、电力工程施工总承包；环保工程、建筑机电安装工程、消防设施工程、地基基础工程专业承包；钢结构工程、建筑幕墙工程、特种工程、防水防腐保温工程专业承包；各种长输管道、工业管道、公用管道安装；各类压力容器制造、组焊等。

另外，****公司持有****建设厅颁发的安全生产许可证，证书编号：（晋）JZ安许证字[2011]000625，许可范围：建筑施工；有效期：2023年9月18日至2026年11月2日。

（二）******公司。

******公司****公司****公司聚酰胺装置B线楼工程项目工程劳务分包单位，成立于2017年3月10日，注册资本2000万元人民币；法人代表：赵金晶；公司类型：****公司（自然人投资或控股）；注册地址：****开发区海光楼205—7—A室；统一社会信用代码为：****0201MA284MB4XN；经营范围：建筑劳务分包；建设工程施工；公路管理与养护；建设工程监理；建设工程设计；住宅室内装饰装修；城市建筑垃圾处置（清运）等。另外，******公司持有****建设厅颁发的安全生产许可证，证书编号：（浙）JZ安许证字[2017]029052，许可范围：建筑施工；有效期：2023年3月7日至2026年3月6日。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。

2024年8月4日下午，恒逸公司聚酰胺装置土建工程****公司，安排公司木工班（组）向万珍（死者）、向忠珍等人对聚酰胺装置B线楼工程五层天面板、梁模板进行加固与清理，向万珍主要负责加固西边大梁（五层天面KL31号纵梁）模板。17时30分许，木工班长向柏**知大家可以收工了，该楼层施工人员就开始收工。17时40分许，向万珍解下身上的安全带放好后，在KL31号纵梁模板槽内往西北角楼梯口走时，不慎从施工作业层模板（第五层天面）预留1轴交2B轴5KZ—1号柱子**坠落（**800mm×800mm，见附图1）至第五层楼面（层高为8.5m），被第五层对应柱子的φ25钢筋从背部刺穿身体（事故现场图片见附图2），后经抢救无效死亡。

（二）应急处置情况。

2024年8月4日17时40分许，同在****公司工友向光霞看到向万珍坠落后，马上大喊：“有人掉下去了”。该公司班长向柏昭听到后，立刻跑至第五层楼面，看到向万珍侧卧在柱子的位置，有预留钢筋穿过其身体，其哥向忠珍正抱着他，向柏昭马上拨打了急救电话“120”，****公司安全员王东。王东用对讲机呼叫了中化二建现场安全员付雄波及安全科的人员，并简要陈述了事故情况，让安全科立即启动应急预案。随后中化二建项目部副经理彭超、安全员付雄波、技术员殷国玺相继赶到了现场，殷国玺拨打了“119”，并把现场照片****救援大队，然后就在现场等待救援。18时14****医院医护人员赶到现场，马上给伤者向万珍就地做心电图等检查与救治。18时20****救援大队消防员到达现场，迅速用空压钳把穿过向万珍身体的钢筋剪断，并将他抬下了施工大楼，现场救护人员再次对其检查时，发现向万珍已经无生命体征，****医院出具死亡通知后，死者****殡仪馆。18时35分，****管理局值班人****救援大队转来的事故信息后，****管理局、****建设局等相关部门赶赴事故现场展开勘验、调查工作，在封存完施工单位安全管理有关材料后，****公司做好内部警示教育、事故自查及妥善处理好善后事宜等工作，防止次生事故发生。

该起事故发生后，各部门依法按职责通力协作，确保了应急救援、舆论引导、善后处置等各项工作有序有效地开展，在事故现场妥善处理的同时，也避免了次生事故发生和事故不良影响的扩大。

三、人员伤亡、直接经济损失及事故性质

（一）人员伤亡情况。

本次事故造成1人死亡，无其他人员受伤，死者向万珍，男，汉族，家庭住址：**市，****公司员工。

（二）直接经济损失。

本次事故造成直接经济损失约人民币131万余元，事故善后事宜已妥善处理。

（三）事故性质。

调查组通过现场反复勘察，对现场作业人员及相关管理人员进行了详细调查询问，仔细查阅了安全管理相关资料，认定该事故是因建筑施工单位违规施工且未落实安全防护措施所导致的一般高处坠落生产安全责任事故。

四、事故原因分析

（一）直接原因。

汇通公司对恒逸聚酰胺装置B线楼工程第五层天面模板预留1轴交2B轴5KZ—1号柱子**（**规格为：800mm×800mm）未落实安全防护措施，导致模板工向万珍在第五层天面KL31号纵梁模板槽内往西北角楼梯口走时，在该**踏空坠落，直接导致了事故的发生。

（二）间接原因。

1.汇通公司违规施工。

中化二建编制的《广****公司年产120万吨内酰胺—聚酰胺产业一体化及配套工程项目聚酰胺工程施工组织设计》（以下简称施工组织设计）和《安全技术交底记录》中明确聚酰胺装置B线楼工程施工顺序为：柱钢筋 柱模板 柱混凝土 梁、板模板 梁板钢筋绑扎 梁、板混凝土 围护

结构 装饰装修 扫尾。汇通公司为了缩短项目建设工期和施工方便，在没有经过论证和风险评估的情况下，改变了施工顺序，现场作业实际施工顺序为：梁、板模板 柱钢筋 柱模板 梁板钢筋绑扎 柱混凝土 梁、板混凝土 围护结构 装饰装修 扫尾。由于施工顺序的改变，致使该层天面出现了60个为预留用于第五层柱子钢筋绑扎及浇注混凝土的施工**（**规格为：800mm×800mm或700mm×700mm两种）。汇通公司虽然采取了在每个预留**放置方木或用模板遮盖**简易防护措施，但事发当天下午，钢筋作业人员对第五层5KZ—1柱洞钢筋绑扎作业时，去掉了该**原有的防护措施后，下到第五层楼面对该柱子钢筋进行绑扎，而该柱子顶部**未设置任何安全警示标志，未采取其他有效安全防护措施，也未安排人员管理该**，导致了事故的发生。

2.****公司管理不到位。

经查，中化二建恒逸项目负责人彭广兴(2024年7月20****集团有限公司法定代表人徐万明授权彭广兴为恒逸项目负责人）、项目副经理彭超、工程师张慧林、安全员付****公司施工过程中未按施工组织设计和《安全技术交底记录》中明确的施工顺序施工，但为了缩短工期方便交叉施工，未及****公司违规施工行为。

3.中化二建、汇通公司未按规定落实教育培训。

在查阅中化二建恒逸项目安全管理资料时，发现向万珍等人的三级安全培训教育记录卡记录培训时间为50学****公司级与项目级培训30学时，汇通公司记录班组级培训20学时），而在对相关人员问询取证时，查****公司对从业人员的三级安全培训教育均不超过3学时（含考试），与中化二建恒逸项目安全教育培训制度[1]要求不符。由于岗前安全培训教育学时严重不足50学时，致使员工的安全意识差，安全防范能力不强。

五、对有关责任人员和责任单位处理建议

根据《中华人民**国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《**壮族自治区安全生产条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《生产经营单位安全培训规定》等有关规定，建议追究事故责任单位及责任人的责任如下：

（一）对责任单位处理建议。

1.汇通公司违规施工。一是未按施工组织设计和《安全技术交底记录》的施工顺序施工，属于不服从中化二建管理的行为，

[1] 中化二建恒逸项目安全教育培训制度：项目部按不同的工种组织项目全体作业人员进行入场安全教育，负责对作业人员进行岗前安全培训、以及各种形式的安全专项培训，公司级安全培训可以采用专题片或视频形式。三****公司、项目、班组）分别不少于15学时、15学时和20学时。

违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第四款[2];二是对事发**未设置任何安全警示标志，未采取其他有效安全防护措施，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十八条[3]；汇通公司未按规定落实安全教育培训且记录培训时间造假，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十八条第四款[4]规定。汇通公司在本次事故中负主要责任，建议****执法局依法予以处罚，并将处罚结果抄****管理局。

2.****公司管理不到位。

中化二建恒逸项目部负责人彭广兴、项目部副经理彭超、工程师张慧林、安全员付****公司施工过程中未按施工组织设计和安全技术交底记录书中明确的施工顺序施工，但为了缩短工期方便交叉施工，未及****公司违规施工行为，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第一、三款[5]的规定；中化二建未按规定落实安全教育培训且记录培训时间造假，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十八条第四款规定。

[2]《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第四款：分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承担主要责任。

[3]《建设工程安全生产管理条例》第二十八条：施工单位应当在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔**、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和液体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。

施工单位应当根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的，施工单位应当做好现场防护，所需费用由责任方承担，或者按照合同约定执行。

[4]《中华人民**国安全生产法》第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

[5]《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第一、三款:建设工程实行施工总承包的,由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。总承包单位依法将建设工程分包给其他单位的，分包合同中应当明确各自的安全生产方面的权利、义务。总承包单位和分包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。

中化二建在本次事故中负次要责任，建议****执法局依法处罚，并将处罚结果抄****管理局。

（二）有关责任人员处理建议。

1.汇通公司恒逸项目现场总负责人张宴未按要求组织制定并实施安全生产教育和培训计划、未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对施工过程出现的预留**未进行风险辨识和未采取相应的防护措施，及时消除安全隐患，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条

第（三）、（五）[6]款规定，对该起事故负有主要领导责任，建议****执法局依法给予处罚，并将处罚结果抄****管理局。

2.中化二建项目经理彭广兴未按要求组织制定并实施安全生产教育和培训计划、未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对施工过程出现的预留**未进行风险辨识和未采取相应的防护措施，及时消除安全隐患，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）款规定，对该起事故负有主要领导责任，建议****执法局依法给予处罚，并将处罚结果抄****管理局。

3.本次事故涉及中化二建、汇通公司其他相关责任人，建议

[6]《中华人民**国安全生产法》第二十一条（三）（五）款：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

****公司管理规定进行处理，并将处理结果报****管理局。

六、事故整改和防范措施

按照生产安全事故调查“四不放过”的原则，为防止类似事故发生，责令事故相关单位立即采取以下整改和防范措施：

****公司要提升施工安全管理能力。一是要建立健全并落实全员安全生产责任制，项目安全生产管理机构要制**全管理工作目标，层层签订《安全生产责任书》，明确施工管理人员和班组成员的安全管理职责，落实安全管理工作措施，及时纠**全生产中的“三违”现象；二是要强化安全生产教育培训，让从业人员透彻地理解和掌握安全生产规章制度、岗位操作要求，切实强化安全意识与防范能力，防范生产安全事故的发生；三是要强化安全生产技术保障措施，特别是对所有预留**、临边**、竖直井道、楼梯口必须架设栏杆围护装置；四是要切实组织项目负责人、技术人员、安全管理等人员认真学习项目施工组织设计方案、专项施工方案、安全技术交底等各种指导施工资料，并按各自职责严格按计划方案科学施工，杜绝不经论证、评估、审批就随意不按方案（计划）施工；五是切实落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时督促检查施工现场安全生产工作，消除各种施工生产活动中的安全隐患。

（二）中化二建切实增强工程安全管理水平。一是中化二建要强化各级人员安全生产职责，落实安全生产责任，克服安全技术交底和施工现场巡查走过场的形式主义，严惩因责任心不强，玩忽职守造**全事故的责任人；二是加强项目分包管理，督促分包单位按双方签订协议全面履行安全职责、督促分包单位严格按已批准施工组织设计方案与安全技术交底要求施工，加强施工现场安全检查，及时制止和纠正施工过程中的违法违规行为和安全防护措施不到位现象；三是按要求组织各类突发事件应急演练，以提高从业人员应急能力；四是落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时督促检查施工现场安全生产工作，消除各种施工生产活动中的安全隐患；五是组织人员学习房屋建筑和市政基础设施工程生产安全重大隐患判定标准和危险性较大的分部分项工程安全管理规定，落实施工安全生产规章制度，确保项目建设安全。

（三）行业主管部门要提**全监管能力。******建设局及其他负有安全生产监督管理职责的部门要认真落实建筑施工安全生产治本攻坚三年行动实施方案，开展安全生产责任体系提升行动、督促施工企业健全安全事前预防机制、构建施工安全数字化监管体系、完善建筑市场监管有效联动机制、提升安全生产监督执法能力、督促企业提高本质安全水平、加强企业安全生产文化建设，重点突出施工单位的资质管理、培训教育、持证上岗、现场安全等方面的监督与管理，切实遏制片区建筑施工领域事故频发多发的态势，确保**港片区安全高质量发展。

附图1

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恒逸聚酰胺装置B线楼工程第六层模板1轴交2B轴5KZ—1号柱子预留**

附图2

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事故现场图片