晶鑫光学“6﹒11”火灾事故调查报告

2024年6月11日14时20分左右，****开发区**市****公司芯取车间发生一起火灾事故，过火面积约20平方米，直接经济损失约90万元，无人员伤亡。

根据《中华人民**国安全生产法》和《生产安全事故罚款处罚规定》****管理部令第14号）等有关法律法规，区管委会成立了由区领导担任组长，****发展局****管理局）、****大队、**分局、总工会等部门有关人员为成****小组，并邀请区纪检监察工委派员参与事故调查。****小组按照事故“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位和人员基本情况

（一）**市****公司概况及人员情况

**市****公司（以下简称“晶鑫光学”）成立于2013年11月22日，注册地位于江****开发区**路116号，法定代表人为官晟文。经营范围包括许可项目：货物进出口，进出口代理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。一般项目：光学仪器制造，光学玻璃制造，光学仪器销售，光学玻璃销售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

官晟文，系该公司法定代表人，男，身份证号362522********2556，家住**市**县里塔镇。

姜建国，系该公司主要负责人，男，身份证号362324********397X，家住**县鹅湖镇银村。

（二）**恒****公司概况及人员情况

**恒****公司成立于2021年3月19日，地址：江****开发区潭林路113号；法定代表人：占林燕；注册资本：200万元；统一社会信用代码：****1100MA3ABDYF61；经营范围：除尘技术装备制造，模具制造，五金产品制造（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

占林燕，系该公司法定代表人，女，身份证号362321********1028，家住**县罗桥街道罗桥村罗桥自然村。

姜恒，系该公司主要负责人，男，身份证号362321********8111，家住**县罗桥街道罗桥村罗桥自然村。

周海龙，系该公司员工，男，身份证号362322********1235，家住**区**乡后阳村。

（三）项目**情况

****公司就晶鑫光学不锈钢管道改造施工工程签订了施工合同，合同金额10万元，施工工期自2024年6月2日起至2024年8月1日，共60天。项目开工后，**恒****公司先后派出三名施工人员：纪贵云、丰国栋、周海龙到现场开展施工作业，其中纪贵云、丰国栋有焊接与热切割作业操作证，周海龙无焊接与热切割作业操作证。截至2024年6月11日，项目大量焊接施工作业已基本完工，正在进行检查验收，晶鑫光学已安排人员进驻车间调试机器。

二、事故发生经过、救援情况

（一）事故发生经过

2024年6月11日下午13时许，****公司**恒****公司员工纪贵云（师傅）和周海龙（学徒）开车到达晶鑫光学继续施工作业。因当时纪贵云要去其它企业送货，纪贵云便安排周海龙一人到二楼芯取车间进行防漏检查，主要作业内容是用胶枪给漏水的水槽打胶。周海龙在打胶过程中，发现水槽有个对接口没有连接好，便去二楼电梯门口拿来电焊机，对不锈钢水槽缝隙用焊枪进行点焊。在点焊过程中，因电焊产生的火花引燃周围的白油、玻璃胶、塑料、电线等可燃物，火势烧的很快，产生大量浓烟。在车间调试设备的晶鑫光学员工杨威、吴汉成、江小青发现着火后，同周海龙一起用灭火器灭火，其他车间的同事也迅速赶到现场一起灭火并拨打报警电话。大约14时29分，消防救援人员到达现场开始扑救。

（二）事故救援情况

14时20分许，车间着火后，正在车间内调试设备的晶鑫光学员工杨威、吴汉成和江小青，****公司员工周海龙一起用灭火器灭火，未动用室内消火栓；其间，杨威关掉了配电箱开关，晶鑫光学安全员占**关掉了一楼变压器总电源；晶鑫光学主要负责人姜建国组织其他员工一边撤离一边报警，大约3分钟后二、三、四楼员工全部疏散完毕。接警后，****支队立即调派6站、共21辆消防车，110名消防救援人员赶赴现场处置。14时29分，首战力量**西大道消防救援站到达现场；15时01分，火灾被控制；15时30分，火灾被扑灭。为了防止复燃，消防员又用消防水枪对整个车间进行冲水。此次火灾燃烧物质为白油，过火面积20平方米，无人员伤亡。

三、事故造成直接经济损失

本次事故造成直接经济损失约90万元。

四、事故现场情况

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图1 火灾现场照片

五、事故原因和等级

（一）直接原因

无证上岗，违规动火作业（无焊接与热切割作业证）。

**恒****公司员工周海龙，在二楼芯取车间进行补胶作业时，发现不锈钢水槽有漏点后，在未办理动火作业审批手续，且无现场安全监护人员情况下，违反操作规程，私自违规使用电焊机（氩弧焊）对不锈钢水槽漏点进行焊接，因电焊产生的火花引燃周围的可燃物，造成火灾事故发生。

（二）间接原因

企业安全生产主体责任未落实，安全管理混乱。

**恒****公司未建立健全全员安全生产责任制、动火作业等安全管理制度；与**市****公司签订的安全管理协议针对性不强，责任划分不清；动火作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业。

**市****公司未落实安全生产主体责任，对第三方外包单位安全监管不到位；与**恒****公司签订的安全管理协议针对性不强，责任划分不清；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；公司动火作业审批制度缺失。

六、处理意见

1.**恒****公司，未建立健全全员安全生产责任制、动火作业等安全管理制度；与**市****公司签订的安全管理协议针对性不强，责任划分不清；动火作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业。违反了《中华人民**国安全生产法》第四十三条、第四十八条的规定。依据《中华人民**国安全生产法》第九十七条第（七）项和第一百零三条第二款规定，按照工贸企业重大事故隐患判定标准，****管理局对其处以壹拾万元的罚款。

2.**市****公司，**市****公司未落实安全生产主体责任，对第三方外包单位安全监管不到位；与**恒****公司签订的安全管理协议针对性不强，责任划分不清；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；公司动火作业审批制度缺失。违反了《中华人民**国安全生产法》第四十八条、第四十九条第二款的规定。依据《中华人民**国安全生产法》第一百零一条第（三）项和第一百零三条第二款的规定，按照工贸企业重大事故隐患判定标准，****管理局对其处以壹拾万元的罚款。

3.姜恒，**恒****公司主要负责人，未依法履行企业安全生产管理职责，对本单位安全生产工作督促、检查不到位。违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定。依据《中华人民**国安全生产法》第九十四条规定，****管理局对其处以叁万元的罚款。

4.姜建国，**市****公司主要负责人,未依法履行企业安全生产管理职责，对本单位安全生产工作督促、检查不到位。违反了《中华人民**国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定。依据《中华人民**国安全生产法》第九十四条规定，****管理局对其处以叁万元的罚款。

5.周海龙，**恒****公司员工，无证上岗，违规动火作业引发火灾。违反了《中华人民**国消防法》第二十一条的规定，依据《消防法》第六十四条第一款第（二）项，处五日拘留，于事故当天移交**执行。

七、事故防范措施和建议

此次火灾事故的经济损失较大，教训十分深刻。为汲取事故教训，举一反三，杜绝火灾事故发生，提出以下建议：

（一）**恒****公司和**市****公司要举一反三，认真总结和汲取事故教训。一要加强对厂内和外出施工人员的安全管理，配齐配强安全管理人员，严防漏查漏管；严格安全教育培训，严防走形式、走过场；二要进一步完善和落实全员安全生产责任制。建立健全完善动火作业审批制度，组织制订安全操作规程，加强对特种作业人员现场管理；三要强化应急预案演练，提升员工应急救援和处置能力；四要强化安全风险管控和隐患排查治理，立即组织开展一次全面的安全生产大检查，及时消除安全隐患。

（二）区内各企业要认真组织从业人员对《安全生产法》《**省安全生产条例》《生产经营单位安全培训规定》等有关安全生产法律规定的学习，加强安全教育培训，提高从业人员的安全意识；坚决杜绝“三违”现象的发生，全面自查自改电气焊动火作业存在的隐患，切实开展应急预案演练，提高应急处置能力。

（三）区各职能部门要严格执法检查，继续深入开展安全生产治本攻坚三年行动，重点围绕动火、粉尘涉爆、危化品使用等危险作业，加大联合执法、专项执法、暗查暗访力度，对各类违法生产经营和建设行为果断亮剑、坚决打击。要持续开展“打非治违”，按照“四个一律”要求从严查处一批非法违法企业。****小组要加大对挂点企业（项目）的监督检查，加大警示宣传力度，引导企业员工和社会公众关注安全、关爱生命，及时举报各类非法违法行为。

晶鑫光学“6﹒11”****小组

2024年6月21日