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第四师可克达拉市医疗保障局委托第三方机构对定点医药 机构开展基金监管检查服务的采购需求
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项目需求详情
****委托第三方机构对定点医药
机构开展基金监管检查服务的采购需求
1.目标任务：按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735号令）、《第三方机构参与兵团医疗保障基金监督管理工作暂行办法》和四师**市2025年医疗保障基金监管工作要求，对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督检查，复查2023年以来审计、巡视和国家、兵团聘请第三方查出问题的整改情况，总结查处的违法****医疗保障局根据检查情况补充的，与本次检查相关的其他项目。
2.检查范围及内容：
（1）检查61****医疗机构、32****药店2024年1月1日至2024年12月31日期间医疗保障基金使用情况。通过被检医药机构HIS端结算数据分析结果、医疗保障信息平台相关数据实施现场检查，所有基金使用情况均纳入检查范围，包括但不限于基金使用内部管理、财务管理、药品耗材进销存情况等。
****医疗机构医保管理问题、一般违法违规问题和严重欺诈骗保问题进行检查，重点检查包括分解住院，挂床住院；违反诊疗规范，过度诊疗，过度检查、分解处方、超量开药，重复开药或者提供其他不必要的医疗服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；参保人员利用其享受医疗保障待遇机会，转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医疗保障进行结算。严重的欺诈骗保问题包括诱导协助他人冒名或者虚假就医购药，提供虚假的证明材料，串通他人虚开费用；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关的资料；虚构医药服务项目等其他欺诈骗保的行为。
检查期间发现涉及严重欺诈****保障部门认定确有必要的违规线索，可追溯既往发生违规情况，视情况可延伸检查相关机构和参保人。
（2）对“双通道”药店是否按病种开具慢性病药品、是否存在串换药品、伪造“进、销、存”台账，超量处方、超限用药等违规问题进行检查。
（3）根据专项检查工作计划，协助医保部门对中医康复理疗、重点药品耗材使用、门诊统筹等重点领域开展专项检查。
（4）按照2025年医保经办机构内控检查工作计划，对医保经办机构组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统使用控制、内部控制的监督和检查五个方面开展专项检查。
（5）不定期配合医保部门组织的交叉互查、迎检核查、突击检查等其他监管工作。
3.现场检查具体要求：
（1）根据定点医药机构HIS端数据形成数据分析报告，列出问题清单，完善并确定项目实施方案（包含违法违规风险分析、数据筛查规则、现场核查方式方法等相关工作的实施计划）。
（2）进驻机构后，针对数据筛查出的疑点，通过审阅病历、调取医院HIS系统数据、医保信息系统数据、经办业务档案资料、询问医务人员和医保经办人员等方式进行现场查验，进一步锁定证据，进行数据核查及问题确认，同时针对现场查验过程中发现的新问题，现场构建相应规则筛查模型，进一步筛查、锁定证据；
（3）汇总检查过程中的审核结果、病案信息、核对进销存记录、经办业务档案资料等形成检查材料，受理被检医药机构反馈问题申诉，完成违规定性定量判定。
（4）建立工作情况报告制度，原则上每完成一家机构检查任务后，受托方应根据检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、处理结果等情况形成检查报告在5个工作日内提交检查报告及移交相关检查档案资料。医疗保障局将根据报告的检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额等情况，对受托方的工作情况进行考评。
（5）检查数量要求。药品、耗材检查：被检药品数（按照药品通用****医疗机构每家不少于50种，****医疗机构每家不少于10种；对疑点或重点耗材进行检查，被检数量不少于20种；零售药店药品耗材共计不少于50种。
病历核查：****医疗机构每家抽检住院病历不少于100份，****医疗机构每家抽检住院病历不少于50份（全年病历不足50份的按不低于50%比例抽检）。
处方核查：****药店检查****销售处方必须全部核查。
（6）在检查过程中或结束后，委托方将检查发现的问题汇总分类，判断问题是否存在一定规律，从专业角度向委托方提出合理化意见及修订、完善相关政策的建议。
4.检查人员要求：受托方按照委托方的需求，在服务期间内，安排不少于4名专业人员(主要为医学、信息、财务、大数据分析等专业人员，且应为投标文件中所列人员)，具体要求如下：
（1）具备从事所需相关专业工作的知识和能力，具有医疗保障监督检查等相关工作经验。
（2）道德良好，近3年来在工作中未受到有关部门的重大行政处罚。
（3）对于医学专业人员还应具备执业医师资格证，具备医学专业知识和能力且熟悉医保政策，****医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等。
（4）对于信息、大数据分析专业人员还应具备计算机网络信息技术知识，具备地市级以上飞行检查数据分析工作经验。
（5）对于审计、财务****医疗机构财务检查等相关工作经验。
（6）按照本合同要求派出人员提供服务，并保证人员的稳定性；如受托方根据具体情况需重新指定派出人员，应当以书面方式向委托方提出申请，在征得委托方书面同意后方可更换；未经委托方同意，受托方不得擅自变更派出人员。
发布时间：2024-12-09 13:10:36
采购编号：****
座机电话：0999-****163
采购单位：****0400MB1D36752L
招标进度跟踪
2024-12-10
招标公告
第四师可克达拉市医疗保障局委托第三方机构对定点医药 机构开展基金监管检查服务的采购需求
当前信息
2024-12-10
2024-12-05
2024-11-25
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