湘江新区含浦街道山泉路建设项目砂石、水稳料场“12﹒22”机械伤害事故调查报告

2023年12月22日16时08分许，**********公司在山泉路建设项目砂石、水稳料场余料处理中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民**国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，****政府批复****管理局牵头，****交通运输局）、****分局、****工会、含浦街道为成员单位,同时邀请****机关派员参加的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定、查阅资料、询问证人、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员（单位）的处理和事故防范措施建议。

经调查认定，该事故是一起因企业安全生产管理不到位，现场操作人员违规作业导致的一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生位置

事故发生地在含浦街道山泉路东侧约100米，******公司****指挥部旁临时砂石、****加工场地内（图一：****加工场）。

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（图一：****加工场）

（二）有关单位情况

1.******公司（以下简称“含泰建设”）

该公司成立于2017年4月2日，统一社会信用代码：****0121MA4LKJHM2E；公司类型：****公司（自然人投资或控股）；法定代表人：李浩；注册地址：**省**市**区含浦街道含泰188****委会办公楼三楼。经营范围：许可项目：建设工程施工；公路管理与养护；水利工程建设监理；住宅室内装饰装修；施工专业作业；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；特种设备安装改造修理；建筑劳务分包；城市建筑垃圾置（清运）；道路货物运输（不含危险货物），一般项目：市政设施管理；园林绿化工程施工；对外承包工程；劳务服务（不含劳务派遣）等。安全生产许可证编号：（湘）****，****建设厅发证；建筑业企业资质证书编号：D****7970，****建设局发证。

含泰建设承接了山泉路建设项目三个标段水稳和碎石桩专业分包施工项目，山泉路建设项目于2022年12月完成竣工验收和移交。含泰建设水稳料、砂石供货单位为长****公司。

2.长****公司（以下简称“滚石建材”）

该公司成立于2010年12月19日，统一社会信用代码：914********655761M；公司类型：****公司（自然人投资或控股）；注册地址：**市**区含浦镇官埠口村颜家桥组李新明私房。经营范围：建筑材料、建筑装饰材料、水泥、钢材、五金产品、碎石销售；碎石加工；再生**综合利用；建筑垃圾综合治理及其再生利用。滚石建材成立时，其法定代表人为李浩，2021年3月法定代表人变更为向银华（李浩妻子），****公司只保留了法定代表人和一名财务人员，日常管理和生产工作均由含泰建设统一管理。

二、安全生产管理情况

****建设局****管理站）及项目监理单位只对为山泉路道路工程项目提供的砂石、水稳料的质量安全进行监管，料场余料处理的安全生产监管工作，****建设局****管理站）及项目监理单位的监管范围。

含泰建设设置了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员，制定了安全生产规章制度，明确了场内设备安全操作规程，投入了必备的安全生产经费，组织开展了安全教育培训，落实了早班会制度等。

山泉路道路工程项目完工后，王X生、漆**两人于2023年5月底离职。因砂石、水稳料场还有部分余料未处理，含泰建设负责人李浩联系王X生来处理场内余料，口头约定按2元/吨的价格付报酬，王X生请漆**一起协助工作，两人未与含泰建设及滚石建材签订劳动合同与协议。11月6日，王X生、漆**两人到料场工作，两人到岗后，含泰建设组织召开了安全会议，对两人进行了必要的安全教育，每天开工前含泰建设安全管理人员组织召开了早班会。

存在的问题：公司对余料场的现场安全生产管理不到位，破碎机检修过程中无安全管理人员进行统一指挥，现****公司安全生产管理人员报告，未能及时发现、纠正违反操作规程的故障检修行为。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年12月22日，余料场有含泰建设安全生产负责人卢建、两台挖机司机、一台铲车司机、两名破碎机操作员（王X生、漆**）共6人参加工作。开工前，卢健组织召开了早班会后离开余料场。余料处理工作由一台挖机负责将原料运到进料口，一台挖机负责进料，铲车负责铲运半成品，王X生负责破碎机操作间，漆**负责巡视破碎机（二人岗位时常互换）。

15时40分左右，破碎机出现故障（不下料），王X生将破碎机停机后，和漆**一起检查设备，王X生进入破碎机进料斗内查看，发现一块大石堵住了设备运行，便叫漆**拿绳子将石头绑住，另一头绑在挖机斗上将石头拉出。处理完后，王X生站在破碎机顶部，漆**回操作间启动设备（图二：破碎机控制柜)，发现设备还是异常不下料，怀疑里面还有石块堵住，王X生便通过手势要漆**停机，漆**将设备停机。16时05分左右，王X生便再次进入破碎机进料斗内进行检查(图三：破碎机进料斗），16时08分左右，破碎机突然启动，挖机师傅刘道武立即叫漆**停机，漆**停机后立即爬上破碎机上查看，发现王X生已卡在破碎机里，受伤严重。

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（图二：破碎机控制柜）

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（图三：破碎机进料斗）

（二）应急处置情况

事故发生后，****公司负责人李浩和安全生产负责人卢建报告情况，卢建立即拔打“120”、“110”，李浩和卢建先后赶到了事故现场进行处置，王X****医院途中因伤势过重抢救无效死亡。随后，相关单位成立善后处置组做好了善后处置工作。

四、涉事破碎机检验检测和技术鉴定情况

漆**作为该事故关键人物，因工作原因没来接受调查组的询问，****派出所对漆**的询问笔录所述，漆**执行王X生第二次要求停机操作后，在操作间等王X生开机指令时，破碎机自行启动运行，未操作启动开关。

因操作间没有监控视频系统，为科学严谨地认定事故发生原因，调查组聘请了第三方检测机构对涉事破碎机动力控制柜进行启停试验，并对电气线路及设备内的按钮、接触器继电器等元件进行了检测，发现一切正常，检测结果显示：这台破碎机供电控制设备不会在没有外力干预的情况下发生停机后自动启动的现象。

五、事故人员伤亡情况和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

王X生，男，61岁，**省**县XXX镇人，身份证号：432********027XXXX。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约人民币129.8万元。

六、事故原因

（一）事故直接原因

王X生、漆**违反破碎机操作规程违规检修。两人在未拉闸断电的情况下，利用控制室启停按钮启停机，并进入料斗内检修。

根据涉事破碎机检验检测和技术鉴**果，该破碎机供电控制设备不会在没有外力干预的情况下发生停机后自动启动的现象。第二次停机检修中，设备控制室内只有漆**一人，可以推断漆**在未接到王X生开机指令的情况下按下了破碎机启动开关，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

含泰建设余料处理的现场安全生产管理不到位。现场安全管理缺失，破碎机卡****公司安全生产管理人员报告情况，检修现场无安全员进行统一指挥，并及时发现制止违反安全生产管理制度和破碎机操作规程的行为。

七、对事故有关单位及责任者处理建议

（一）对有关责任单位的处理建议

含泰建设对水稳料场余料处理的生产安全事故负有管理责任，建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定予以处罚。

（二）对责任人员的处理建议

1.王X生，违反破碎机操作规程，卡机后实施检修未向含泰建设安全管理人员报告，在无现场安全管理人员统一指挥、未拉闸断电的情况下，不按检修流程进入破碎机料斗检查，鉴于其在此次事故中死亡，故不追究其相关责任。

2.漆**，在配合破碎机检修作业过程中，破碎机第二次停机后，在未接到王X生开机指令的情况下，启动破碎机控制开关，导致王X生一人死亡。漆**涉嫌构成重大责任事故罪，建议将******局**分局对其依法处理。

3.李浩，公司法定代表人，对公司水稳料场余料处理的安全生产管理不力，建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条规定予以处罚。

4.卢建，在水稳料场余料处理中，对作业现场安全管理不到位，对事故发生负有责任，建议由****依据《中华人民**国安全生产法》第九十六条规定予以处罚。

八、事故整改和防范措施建议

（一）落实好企业安全生产主体责任。涉事企业要加强安全生产管理，切实履行企业安全生产主体责任。要加强作业现场的安全管理，使安全生产管理各项规章制度落实到生产一线，安全生产管理人员切实履职到一线，对设备操作人员加强安全生产管理，及时制止违反操作规程的行为。

（二）行业主管部门对企业加强监管。行业主管部门要深刻吸取事故教训，举一反三，督促企业落实安全生产主体责任，

通过联合执法、专项执法、暗访督查等形式加强对企业的检查督查，做到以检查促进整改，以整改促进企业安全生产管理水平的本质提升，减少本行业领域生产安全事故的发生。

（三）做好员工的安全教育培训工作。各级要加强安全生产管理制度、安全操作规程等相关安全知识的教育培训，增强生产一线管理人员、操作人员的安全意识，引导人人懂安全、讲安全。

****山泉路建设项目砂石、水稳料场“12﹒22”机械伤害事故调查组

2024年12月6日