S2成巴高速公路（南部县境内）“4﹒28”较大道路交通事故调查报告

S2成巴高速公路（**县境内）“4﹒28”较大道路交通事故调查报告

2024年4月28日0时40分许， S2成巴高速公路**段**至**方向K201+300m处（**县境内）发生一起道路交通事故，造成3人死亡，3人受伤，4车受损，直接经济损失约480万元。

依据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2024年4月29日，****政府****管理局、市**局、****运输局、市总工会、****政府****总队****支队、省****执法总队第三支队有关负责同志参加的S2成巴高速公路（**县境内）“4﹒28”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作，****机关派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、资料查阅、调查取证、综合分析等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故整改和防范措施建议。

经调查认定，S2成巴高速公路（**县境内）“4﹒28”较大道路交通事故是一起因肇事货车驾驶人疲劳驾驶机动车辆，在高速公路上行驶过程中未认真观察前方道路交通通行情况，临危操作不当，追尾碰撞到右前方应急车道内行驶的路巡车辆而造成的生产安全责任事故。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年4月27日21时20分许，刘志强驾驶京AZQ277重型半挂牵引车（牵引沪AC075半挂车）搭乘相书斌，从**出发前往**。28日0时40分许，当车行至S2成巴高速公路**往**方向K201+300m路段时，与前方应急车道内行驶由驾驶李圣洪的川A3D74J号轻型多用途货车（正在执行清障救援尾控警示任务的）尾部相撞，并将该车向前推移，与前方刘斌斌驾驶的川R84172重型非载货专项作业车托拽的冀A77981重型半挂牵引车所牵引的冀A35VS半挂车尾部相撞（图1），后京AZQ277重型半挂牵引车及所牵引的半挂车侧翻起火燃烧（图2），随即引燃川A3D74J轻型货车（图3）和行经事故路段由董松驾驶的川S776T5小型轿车（图4），造成川A3D74J号车驾驶人李圣洪及乘车人贾建全、贾龙飞3人死亡，京AZQ277号车驾驶人刘志强、乘车人相书斌和川A3D74J号车乘车人魏修3人受伤，京AZQ277号车和沪AC075半挂车及所载货物、冀A35VS挂车及所载货物、川A3D74J号车及车内物品、川S776T5号车及车内物品和高速公路路产不同程度受损。

图1川R84172重型非载货专项作业车 图2 京AZQ277号车辆货厢侧翻燃烧

托拽冀A77981重型半挂牵引车

图3京AZQ277重型半挂牵引车与川A3D74J 图4京AZQ277重型半挂牵引车碰撞燃烧后

多用途货车碰撞燃烧 引燃行经事故路段川S776T5小型轿车

（二）应急处置情况

收到报警信息后，“119”消防救援人员于28日1时14分许到达事故现场开展抢险救援，省**厅高速交警于1时23分许到达事故现场实施现场管控，“120”医护人员于2时10分许到达事故现场进行紧急救治。接到事故报告后，省、市相关部门高度重视，组织指挥各方力量全力开展事故抢险救援，3名受伤人员被及时送到****附属医院救治。同日早晨5时17分许，事故现场清撤完毕，交通秩序有序恢复。

（三）应急处置评估

事故应急处置过程中，应急救援、舆论引导、善后处置工作有序有效开展，属地政府及相关部门和单位响应及时，调动应急救援力量参与抢险救援迅速，救援过程协作有力、科学得当，受伤人员得到及时有效救治，避免了事故扩大及衍生事故发生；死伤者家属得到及时安抚，善后赔付工作协调有力，并先后达成赔偿协议；****管理部门和属地宣传、应急管理部门及时发布信息并回应社会关切，舆论引导措施得力，没有造成不良社会影响。

二、事故基本情况

（一）涉事车辆情况

1.肇事货车情况

京AZQ277重型半挂牵引车，车辆品牌：**，车辆识别代码：LA9B53GE8J0GHY520，出厂日期：2022年10月25日，初次登记日期：2022年10月26日；最近定检日期：2023年8月15日，检验有效期止：2024年10月31日，所有人：******公司。该车交强险和商业险投保于中国**洋****公司，公路货物运输保险投保于鑫安****公司，保险均在有效期内。

该牵引车挂沪AC075重型集装箱半挂车，半挂车品牌：广大鸿远，所有人：****公司，地址：**市**区蕴川路5475号3875室。

2.其他涉事车辆情况

（1）川A3D74J轻型多用途货车，车辆品牌：日产，车辆识别代码：LJNTGU5Y3LN195348，出厂日期：2020年11月04日，初次登记日期：2022年12月30日；最近定检日期：2023年11月29日，检验有效期止：2024年12月31日，所有人：********公司。该车交强险和商业险投保于中国******公司，保险均在有效期内。

（2）冀A77981重型半挂牵引车，车辆品牌：红岩，车辆识别代码：LZFH25W44MD018999，出厂日期：2022年11月24日，初次登记日期：2023年4月15日；最近定检日期：2024年2月19日，检验有效期止：2025年4月30日，所有人：石****公司。该车交强险、商业险及公路货物运输保险均投保于阳光****公司，保险在有效期内。

该牵引车挂冀A35VS重型仓栅式半挂车，半挂车品牌：金多利，所有人：石****公司。

（3）川R84172重型非载货专项作业车，车辆品牌：楚胜，车辆识别代码：LGAX2BG47K****960，出厂日期：2019年2月28日，初次登记日期：2019年3月20日；最近定检日期：2024年3月12日，检验有效期止：2025年3月31日，所有人：**县鹏诚汽车****公司。该车交强险和商业险投保于中国**洋****公司，保险均在有效期内。

（4）川S776T5小型轿车，车辆品牌：大众，车辆识别代码：LFV2A1BS3G****633，出厂日期：2016年7月14日，初次登记日期：2016年8月22日；最近定检日期：2022年8月25日，检验有效期止：2024年8月31日，所有人：董松（身份证号码：513***10），住址：**省**市**区**中路514号。该车交强险和商业险投保于中国******公司，保险均在有效期内。

（二）涉事驾驶人及其他当事人情况

1.涉事驾驶人情况

（1）刘志强，肇事货车京AZQ277重型半挂牵引车驾驶人，男，汉族，身份证号码：211***13，户籍地：**省**县曲家店乡孟家村1组，准驾车型A2，在事故中受伤，系******公司货运车辆驾驶员。

经查询**交通管理综合应用平台，刘志强近三年内违法行为共计27条，其中高速公路上的违法行为9条。

（2）李圣洪，川A3D74J轻型多用途货车驾驶人，男，汉族，身份证号码：511***36，户籍地：**省**县青狮镇黄庆沟村1组，准驾车型C1，在事故中死亡，系**省秦巴****公司******中队队员。

（3）刘斌斌，川R84172重型非载货专项作业车驾驶人，男，汉族，身份证号码：511***38，户籍地：**省**县南隆镇金星五面山村5组，准驾车型B2D，系**县鹏诚汽车****公司救援队员。

（4）董松，川S776T5号小型轿车驾驶人，男，汉族，身份证号码：513***10，户籍地：**省**市**区**中路514号，准驾车型C1。

2.其他当事人情况

（1）贾建全，故障车冀A77981重型半挂牵引车的驾乘人员，男，汉族，身份证号码：132***11，户籍地：**省**市马头铺镇**家庄村，事发时乘坐川A3D74J轻型多用途货车，在事故中死亡。

（2）贾龙飞，故障车冀A77981重型半挂牵引车的驾乘人员，男，汉族，身份证号码：130***71，户籍地：****开发区**家庄村小康街西1排6号，事发时乘坐川A3D74J轻型多用途货车，在事故中死亡。

（3）魏修，****公司******中队队员，男，汉族，身份证号码：511***50，户籍地：**省**市**市石桥镇二峨村5组29号，事发时乘坐川A3D74J轻型多用途货车，在事故中受伤。

（4）相书斌，京AZQ277重型半挂牵引车的另一驾驶人，男，汉族，身份证号码：220***13，户籍地：**省**市八道江区，事发时乘坐京AZQ277重型半挂牵引车，在事故中受伤。

（三）事故道路及天气情况

事故路段为沥青路面，路面完好、干燥，该路段为微下坡路段，坡度2.9%，终点为直路，中间为中央隔离带，道路从左至右依次为小客车道、客货车道和应急车道，分别宽3.75米、宽3.75米、2.4米，小客车道和客货车道之间为白色虚线车道分界线，该路段小型客车最高限速为120公里/小时，其它车辆最高限速100公里/小时（图5、6、7）。事故发生在夜间，天气为阴。

图5 事故现场夜间情况 图6事故现场白天情况

图7事故路段道路线形、车道分布、标志标牌标线情况

（四）检验检测和鉴定情况

1.肇事货车检验鉴定情况

****鉴定中心鉴定，京AZQ277重型半挂牵引车（牵引沪AC075挂）的转向系、制动系、照明、信号装置所检项目除损坏部位外，其余装置未见异常情况。

2.碰撞车辆车速鉴定情况

（1）肇事货车京AZQ277重型半挂牵引车（牵引沪AC075挂）在事故发生时的行驶速度介于85Km/h-88Km/h之间。（2）川A3D74J轻型多用途货车在事故发生时的行驶速度介于18Km/h-19Km/h之间。

3.肇事车辆驾驶人血液检验情况

经血液检验，肇事货车驾驶人刘志强血液中未检出乙醇成分，排除酒驾情况；未检出毒品成分（甲基苯丙胺、吗啡、单乙酰吗啡、氯胺酮等），排除毒驾嫌疑。

****鉴定中心对事故路段交通设施（道路交通标志、交通标线、道路几何线形等）的检测鉴定意见如下。

（1）交通标志方面：未发现事故路段交通标志设置的不符合项。

（2）交通标线方面：①事故路段右侧车道边缘线材料存在明显的磨损脱落，所测逆反射系数介于14.1~44.3 mcd﹒m-2﹒lx-1之间（平均值约 32.5 mcd﹒m-2﹒lx-1），不符合国家标准《道路交通标线质量要求和检测方法》（GB/T 16311-2009）第5.6.1条关于交通标线逆反射亮度系数的要求（不应低于80mcd﹒m-2●lx-1）和行业标准《公路养护技术规范》（JTG H10-2009）第9.2.3条、《公路养护技术标准》（JTG 5110-2023）第3.5.1条和国家标准《道路交通标志和标线 第1部分：总则》（ GB 5768.1-2009）第 4.2.1条关于交通标线养护和维护的要求。②事故路段右侧车道边缘线外侧设置的突起路标部分存在破损或缺失（所检13个点位中有6个点位的突起路标缺失或破损），不符合行业标准《公路交通安全设施设计规范》（JTG D81-2017）第 5.2.6条和《公路交通标志和标线设置规范》（JTG D82-2009）第10.****.1条的相关要求。

（3）道路几何线形方面：①事故路段硬路肩宽度（即应急车道宽度）为2.4m，既不符合该道路设计建造当时施行的行业标准《公路工程技术标准》（JTG B01-2003）第3.0.5条和 《公路路线设计规范》（JTG D20-2006）第6.4.1条的要求（2.5m），也不符合现行行业标准《公路工程技术标准》（JTG B01-2014）第4.0.5条和《公路路线设计规范》（JTG D20-2017）第6.4.1条的要求（2.5m），也与该道路设计文件的记载数据（2.5m）不相一致。②未发现事故路段平面线形组合、上游弯道半径、纵断面坡度、横坡坡度方面的不符合项。

（五）人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故共造成3人死亡，3人受伤，4车及所载货物（或车内物品）不同程度受损。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，经评估认定直接经济损失约480万元。

（六）事故涉及相关企业情况

1.******公司，为京AZQ277重型半挂牵引车车籍所在单位。成立于2015年02月05日，统一社会信用代码：911********2398152，法定代表人：郭鹏飞，住所：**市**区南法信镇顺畅大道14号院6号楼4层413室，经营范围：国内海上、陆路货运代理，普通货运、货物专用运输等。《道路运输经营许可证》编号：****，经营范围：普通货运、货物专用运输（集装箱），有效期：2022年03月14日至2026年03月13日，公司现有各类全封闭式厢式运输车辆、平板车辆和高栏车辆48台。

2.**县鹏诚汽车****公司（以下简称****公司），为事故路段清障救援作业第三方服务单位。成立于2021年05月10日，统一社会信用代码：****1321MA64PMJE3W，法定代表人：张浩，住所：**市**县南隆镇**街66号1幢1层2-1-2号，经营范围：汽车拖车、救援、清障服务。公司与****公司签订了《S2成巴高速公路**高速公路清障救援社会协助救援服务（二标段：K250至K194+146五福收费站至李桥互通路段）协议》，服务周期三年（2022年12月8日—2025年12月7日）。

3.**秦巴****公司（以下简称****公司），为事故道路经营管理单位。成立于2009年06月26日，统一社会信用代码：915********93809X1，法定代表人：蔡新川，住所：**市**二环路西一段90号**高速大厦5楼B501-504，经营范围：公路管理与养护。****管理处具体负责事故路段的日常养护管理。

（七）**交警部门调查和责任认定情况

1.对肇事货车驾驶人刘志强事发前一周行车情况的调查

2024年4月21日7时至22日15时许，刘志强与相书斌轮换驾驶京AZQ277重型半挂牵引车（牵引沪AC075挂）从**途经**至**；22日15时到达**卸货后驾车至**配货；23日24时至25日13时，刘志强与相书斌轮换驾驶京AZQ277重型半挂牵引车（牵引沪AC075挂）从**途径**至**；26日4时至27日7时，刘志强与相书斌轮换驾驶京AZQ277重型半挂牵引车（牵引沪AC075挂）从****顺丰物流园出发，4时10分****收费站**速（S3300**机场北线高速），直至27日7时许到达**顺丰物流园（期间刘志强与相书斌二人间隔约3.5小时交换驾驶）；9时40分许车辆卸货完毕后刘志强驾驶车辆从**顺丰物流园出发前往**驿区**环普聚润国际产业园；10时3分许车辆途经**区大件路（广都大道至环港路），12时37分至13时6分许，车辆在距离******园区约1****加油站排队加油；13时25分许进入**驿区******园区，直至13时40****园区“**/**月台”等待装货；14时许刘志强、****园区职工宿舍洗澡，15时许洗完澡回到车上休息（刘志强自述休息前玩了10多分钟手机），休息至17****园区外临时餐馆就餐；17时40分许就餐完毕后回到车上，收拾整理车辆驾驶室物品后又休息了30分钟；19时19分许该货台货物****园区“**月台”装货，车辆于19时23分许停靠在“**月台”装货；车辆停靠以后，****园区卫生间上厕所，约10分钟后返回车辆前方，与****园区吸烟区抽烟，19时37分许上车休息至21时13分许启动车辆，14分许刘志强将车辆驶出装货口。27日21时15分许，刘志强驾驶京AZQ277重型半挂牵引车（牵引沪AC075挂）从**出发前往**市。28日0时40分许在S2成巴高速公路（**至**方向）K201+300m路段处发生事故。

综上所述，刘志强驾驶京AZQ277重型半挂牵引车从事长途运输工作，因长期在车上轮换驾驶未得到充足有效睡眠休息，且事发前已在夜间连续驾驶车辆约3小时25分，因睡眠不足、休息不充分、体力消耗过大等原因致使其身体处于疲劳状态。

2.对本次道路交通事故的责任认定

肇事货车驾驶人刘志强存在未按照操作规范安全驾驶和过度疲劳仍继续驾驶车辆的情况，其行为违反了《道路交通安全法》第二十二条第一、二款[1]的规定，承担此次道路交通事故的全部责任。李圣洪、贾建全、贾龙飞、魏修、相书斌、刘斌斌、董松无此次道路交通事故发生起作用的过错行为，不承担事故责任。

三、事故发生的原因

（一）事故直接原因

刘志强在精力不足、身体疲劳的情况下，仍驾驶车辆在高速公路上行驶，未能认真观察前方道路交通通行情况，临危操作不当，导致所驾车辆偏离行驶车道，撞击到右前方应急车道内行驶的正在执行清障救援尾控警示任务的路巡车辆是造成此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.******公司安全生产主体责任落实不到位。公司主要负责人的安全生产知识和管理能力未经****管理部门考核合格，不具备道路运输企业安全管理任职资格；公司对刘志强的安全教育培训不严格，岗前安全教育培训考核[2]和日常安全教育培训[3]流于形式，使其对自己疲劳驾驶机动车辆的危险性认识不足；公司未有效落实车辆动态监控管理责任，未与第三方服务机构建立车辆违章驾驶行为处置通报机制，不能及时发现和处置违章驾驶行为。

2.******管理所安全生产监管指导存在疏漏和不足。未及时发现和督促整改******公司主要负责人不具备道路运输企业安全管理人员任职资格，货运车辆驾驶人安全教育培训考核流于形式，以及未与第三方服务机构建立车辆违章驾驶行为处置通报机制等安全隐患。

3.**市顺****执法大队安全生产监管执法的重点内容存在疏漏。未及时发现和督促整改******公司主要负责人不具备道路运输企业安全管理任职资格，货运车辆驾驶人安全教育培训考核流于形式等安全隐患。

4.****分局交通支队安全生产工作检查的重点内容存在疏漏。未及时发现和督促整改******公司主要负责人不具备道路运输企业安全管理任职资格，货运车辆驾驶人安全教育培训考核流于形式等安全隐患。

四、调查发现的其他问题

（一）有关企业存在的问题

1.******公司未认真落实高速公路清障救援作业安全生产责任。未建立健全安全生产风险分级管控和隐患排查治理制度，未对高速公路清障救援作业过程中的安全风险进行辨识评估和管控。

2.****公司未认真落实高速公路安全生产管理责任。在公司的督****管理处的日常安全隐患排查中，存在未及时发现并整改事故路段道路标线设置不符合有关要求、事故路段右侧车道边缘线明显磨损脱落和边缘线外侧设置的突起路标部分破损或缺失等安全隐患，以及未将高速公路清障作业过程中故障车辆驾乘人员的转移和车辆尾控警示方面的安全风险纳入辨识评估与管控等问题。此外，公司与高速公路清障救援作业第三方服务机构签订的协议还存在未明确各自的安全生产管理职责的情况。

（二）有关部门存在的问题

1.省****执法总队十二大队未认真履行高速公路行业监管职责。该大队负责事故路段路政管理、运政执法、收费稽查和S2**高速公路经营管理单位（****公司）的行业监管工作。在工作中，未有效督促****公司及时发现并整改事故路段道路标线设置不符合有关要求、事故路段右侧车道边缘线明显磨损脱落和边缘线外侧设置的突起路标部分破损或缺失等安全隐患，未及时****公司与清障救援作业第三方服务机构明确各自的安全生产管理职责。

2.****总队****支队十五大队未认真履行道路交通安全管理职责。该大队负责事故路段道路交通安全管理工作。在工作中，未有效****公司及时发现和整改事故路段道路标线设置不符合有关要求，以及事故路段右侧车道边缘线明显磨损脱落和边缘线外侧设置的突起路标部分破损或缺失等安全隐患。

五、对事故有关责任单位和人员的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

刘志强，肇事货车驾驶人。在精力不足、身体疲劳的情况下，驾驶车辆在高速公路上行驶，未及时发现前方道路交通通行情况临危操作不当，造成事故发生，对本次事故发生负直接责任，涉嫌交通肇事罪，****机关立案调查。

（二）建议给予行政处罚人员

1.郭鹏飞，******公司法定代表人、总经理，安全生产第一负责人，负责公司全面工作。未取得道路运输企业主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，****公司主要负责人安全生产法定职责，对公司货运车辆驾驶人安全生产教育培训考核、车辆动态监控等工作督促检查不严格，其行为违反了《安全生产法》第二十七条第一、第二款[4]、第二十一条第（三）（五）项[5]的规定，对事故发生负有主要管理责任，****管理局按照《安全生产法》第九十五条第（二）项[6]的规定，依法给予行政处罚。

2.张浩，******公司法定代表人，负责公司全面工作。****公司主要负责人安全生产职责，未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理等制度，未对清障救援作业过程中存在的安全风险进行辨识评估和管控，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第一款第（五）项[7]的规定，****管理局按照《安全生产法》第九十四条第一款[8]的规定，依法给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

1.******公司。落实道路运输企业安全生产主体责任不到位，其行为违反了《安全生产法》二十条[9]、第二

十七条第一、二款、第二十八条第一款[10]和《道路运输车辆动态

监督管理办法》第二十五条[11]的相关规定，对事故发生负有管理责任，****管理局按照《安全生产法》第一百一十

四条第二项[12]的规定，依法给予行政处罚。

2.******公司。落实高速公路清障救援作业安全风险管控责任不到位，其行为违反了《安全生产法》第四十一条第一款[13]、《**省安全生产条例》第二十一条[14]的相关规定，****管理局按照《安全生产法》第一百零一条[15]的相关规定，依法给予行政处罚。

（四）其他处理建议

1.对******管理所、顺****执法大队履行行业安全监管和执法检查不到位的问题，****管理局****交通运输局处理。

2.******局****支队安全检查工作中存在的问题，****管理局******局**分局处理。

3.对****公司在高速公路隐患排查治理和清障救援作业安全风险管控方面存在的问题，建议由省****执法总队第三支队依法处理。

4.对省****执法总队****大队监督管理工作中存在的问题，建议由省****执法总队第三支队处理。

5.****总队****支队十五大队隐患排查和督查检查中存在的问题，******厅交****支队处理。

请各相关部门或单位在60个工作日内将处理建议涉及到的有关单位的处理****管理局备案。

六、事故整改和防范措施建议

（一）强化企业安全生产主体责任落实。******公司主要负责人要依法及时取得安全生产管理资格，并从严开展驾驶人安全生产教育教训，着力提升培训质量，不断增强驾驶人遵章守规意识；同时，要与第三方服务机构建立健全车辆动态监控平台发现违章行为处置通报机制，严格落实24小时在线监控规定，切实发挥车辆动态监控提醒督促作用，防范类似事故发生。

（二）强化货物运输企业日常安全监管。**市**区交通运输相关管理单位要针对性将道路运输企业主要负责人和专职安全管理人员任职资格情况，货运车辆驾驶人员的安全教育培训质量情况，车辆动态监控管理情况等纳入监管指导和执法检查的重点内容，督促企业全面落实安全生产主体责任，不断提升安全生产管理水平。

（三）强化清障救援作业安全风险管控。****公司和******公司要依法明确各自在清障救援作业中的安全管理职责，及时对清障救援作业过程中的安全风险进行全面辨识评估，对既负责尾控警示又承担故障车辆驾乘人员转移的车辆的安全风险要重点评估，并针对性制定落实相应管控措施；要积极探索建立夜间清障救援作业全过程远端警示工作机制，着力加强清障救援作业撤离过程中的安全风险管控。

（四）强化高速公路安全隐患排查治理。针对S2成巴高速公路事故路段存在的安全隐患，高速公路管理机构要及时下达限期整改指令，督促指导****公司研究制定整改措施和方案，及时消除现实安全隐患，堵塞安全管理漏洞；同时，要举一反三加强高速公**梁、隧道、弯道、临水临崖等危险路段及事故易发多发路段标志标牌标线、交安设施、路面平整度、防护栏等重点部位的排查治理，切实提升高速公路本质安全。