乌拉特后旗巴彦淖尔西部铜业有限公司“11﹒1”一般高处坠落生产安全事故调查报告

2024年11月1日2时56分，**市西部铜业井下1450m中段一名作业工人疑似坠入溜井，经全力搜救，次日20时22分在11线溜井矿石中寻获其遗体，确认已死亡。

事故发生后，旗委、旗政府高度重视，要求查明事故原因，妥善处理。依据《中华人民**国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），****政府常务副旗长担****领导小组，明确要求对事故进行全面彻底调查，审慎、及时、准确做好事故处置、善后工作。领导小组下设事故调查、善后处理、舆情管控3个工作组，****管理局局长担任事故调查组组长。同时，事故调查****纪委监委有关人员参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、问询谈话和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施建议。

经调查认定：****“11﹒1”一般高处坠落生产安全事故是一起由作业人员违反操作规程导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

******公司（以下简称西部铜业）位于**自治区**市**获各琦苏木，统一社会信用代码：911********084841A，营业执照有效期自2006年4月19日至2056年4月18日，法定代表人刘建辉，注册资本伍亿壹仟捌佰万元人民币。经营范围：有色金属采选，投资和经营铜矿产品及附属矿产品。

西部铜业采矿许可证号：C150********832****2516，采矿权人：******公司，矿山名称：******公司获各琦多金属矿，有效期限：2023年7月24日至2028年3月30日，开采矿种：铜矿、共生矿种铅锌、铁、伴生矿种银、硫，开采方式：地下开采，生产规模：450万吨/年，**面积：4.4415平方公里，开采深度：由2035米至725米标高。

西部铜业安全生产许可证号：（蒙）FM 安许证字〔2024〕003130号，许可范围：铁矿、铜矿、铅矿、锌矿地下开采；尾矿库运行，主要负责人：刘建辉，有效期限：2024年9月6日至2027年9月5日。

（二）开采合同签署情况

西部铜业矿山采矿生产由**小山川矿产****公司承包，签订了《矿山采矿生产承包合同》《非煤矿山外包工程安全生产协议》，签订日期2024年1月1日，有效期限1年。

**小山川矿产****公司****煤矿山安全生产许可证和金属非金属采掘施工资质（安全生产许可证编号：（**）****；许可范围：金属非金属矿山采掘施工；有效期：2023年6月2日至2026年6月1日；建筑业企业资质证书编号：D****06461；施工类别及等级：矿山工程施工总承包一级；有效期：2028年12月22日）。

为保障工程的质量和安全生产，加强对西部铜业井下采矿生产的管理，**小山川矿山****公司****公司（以下简称小山川项目部），****公司全面负责西部铜业矿山采矿生产承包工程的全面管理、办理工程结算，****公司经理，龚志华为项目经理。项目经理龚志华，矿业工程一级建造师。

（三）事发地点系统运行情况

西部铜业目前有6个矿山开采中段，标高分别为1630m、1570m、1520m、1450m、1390m、1330m、1270m。中段运输平巷沿矿脉布置，巷道内设人行道及排水沟。中段采用轨道运输，由电机车牵引矿车运送生产出的矿石、废石到各中段溜井。（后附1450中段平面示意图）

事故发生地点位于井下1450m中段11线溜井。11线溜井净直径φ4.0m，共分3段，上段1630m～1570m，中段1570m～1520m，下段1520m～1296m，全部采用钢筋混凝土350mm支护并内衬30mm厚锰钢板，承担溜矿任务。（后附11线溜井剖面图）

井下1450m中段的矿石由7t电机车牵引2m3侧卸式矿车拉运至本中段11线溜井卸矿硐室，矿车通过曲轨将矿石自卸至格栅，矿石经格栅落入斜溜槽，通过斜溜槽滑落至振动放矿机，由振动放矿机底部漏斗落入11线溜井。

（四）事故发生单位安全管理情况

西部铜业现有从业人员1000人，其中小山川项目部762人，董事长刘建辉、总经理李文**全生产主要负责人考核合格。2024年10月30日至11月13日，****公司审批同意刘建辉集中休假，****公司总经理李文海全面主持工作。

西部铜****委员会，****公司****委员会的日常事务。西部铜业于2022年8月修订了安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，建立了安全生产风险分级管控和隐患排查体系，公司各项安全管理制度健全。****管理部负责公司全员的安全教育培训强化，****公司级培训，同时定期组织安全生产检查，落实隐患整改，监督各项管理制度的执行与落实情况。西部铜业建立了《领导干部轮流现场带班制度》《管理人员下井管理制度》，要求经理层、中层管理人员和小山川项目部管理层共同带班下井，规定夜班（24:00—8:00）值班范围：1450m中段入井至1270m中段。2024年10月31日夜班，西部铜业带班人员王开虎和小山川项目部带班人员马克功均未下井。

西部铜业井下现有80个监控点位，1450m中段马头门、计量室、溜井格栅设有3个监控点位，调度中心大屏固定显示54画面（6*9），调度值班人员根据现场生产情况选择查看需要看的监控点位，大屏一般显示各中段马头门、水泵房、配电室、计量室、破碎硐室、溜井格栅等重要地点视频监控。

西部铜业和小山川项目部签订的《非煤矿山外包工程安全生产协议》，西部铜业对其矿山采矿安全生产负主体责任，小山川项目部对施工现场安全生产负责。西部铜业将小山川项****公司安全生产管理体系，实施统一管理。

小山川项目****委员会，日常事务由安全部负责。安全部负责实施项目部员工的车间级、班组级安全教育培训，以及专项教育培训和日常安全教育工作，各采掘中段派驻1名专职安全管理人员协助中段队长进行安全生产管理工作，夜班期间各中段安排1名中段值班队长组织夜班班组生产。中段队长、值班队长每天组织召开本中段班前会，重点检查人员到岗情况，布置当天生产任务，提醒作业注意事项、强调安全提示、确认安全生产任务等。

2024年10月11日18时，小山川项目部召开11线溜井安全运行部署会，各中段队长、专职安全管理人员参加会议，会议提出处理11线溜井堵塞时处理方法和防范措施。

（五）行业部门监管情况

2024年6月，经旗委、****管理局****监管局牌子，任命郝永为局长。****监管局****煤矿山安全监督管理工作。2024年至今，****监管局对西部铜业开展监督检查3次，****监管局开展联合检查2次。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2024年10月31日19:00，1450m中段值班队长浦绍**当班人员万小平、景联江、何贵生、浦恩美等人从1#副井乘坐罐笼下井，19:32到达1450m中段马头门。19:37浦绍云在值班室组织召开班前会，当班共9名作业人员，会上检查没有酒后上岗人员，精神状态良好，劳动防护用品佩戴齐全，按照中段队长王树鹏白班安排的工作任务继续作业，具体是铲运车司机在各采场装矿石，电机车司机分两组从1466漏斗处拉矿，其中景联江、何贵生一组，万小平在卸矿硐室放矿。20:30左右，景联江、何贵生开始拉运第一列矿石，11月1日凌晨2:20左右，何贵生驾驶电机车，景联江跟车，拉运第八列矿石通过1450m中段计量室，得知11线溜井发生矿石堵塞，何贵生将电机车停靠，前往计量硐室等候，景联江和万小平前往查看和处理矿石堵塞情况。2:30左右，万小**景联江查看发现振动放矿机漏斗发生堵塞，二人准备对堵塞处进行爆破处理。2:45景联江和万小平携带爆破品前往振动放矿机观察口，准备爆破漏斗处堵塞矿石，万小平在前，景联江在后，两人相距约半分钟路程，在景联江即将到观察口的时候，听到溜井中有“唰”的响声，随即快速跑到观察口，未发现万小平，旁边的振动电机上系着一根安全带，台子上有一台起爆器。景联江随后从观察口爬入寻找，未发现万小平，向溜井呼喊没有人应答。

（二）应急响应情况

2024年11月1日2:56景联江通过1450m****公司****中心，称有一名作业人员失踪。****中心调度员吴喜军接到电话后，电话调度1570m中段、1520m中段停止作业。2:58景联江打电话报告浦绍云说万小平疑似落溜井，浦绍云组织当班人员搜寻万小平，并电话报告中段队长王树鹏。3:02吴喜军通知浦绍云1450m中段有人员失踪，要求他了解情况，浦绍云回复已经接到报告，正在组织本中段当班人员搜寻。3:33****指挥中心，报告现场搜寻未果，吴喜军将此情况报告给值班主任韩兵。

3:40****中心进行应急处置。4:02****管理部副主任张万忠，总经理助理陈亚洲，矿山管理部主任汪统科，副总经理杨鹏、王阳，总经理李文海。4:15左右，汪统科、陈亚洲、救护队队****指挥中心，利用人员定位系统追踪万小平轨迹，并结合1450m中段平面图分析研判现场情况。5:10李文海，陈亚洲，汪统科，王开虎从1#副井乘坐罐笼下井。矿山救护队3名队员在1#副井井口待命。

5:23公司总经理李文海启动应急救援预案，组织搜救人员自1#副井入井对1450m中段11线溜井、观察口及振动放矿机硐室现场查看并开展应急搜救。现场经查看、询问、搜寻无果后，****管理局汇报事件情况。

5:40****管理局接到******公司报告员工万小平在井下1450m中段作业时疑似掉入溜井，****管理局局长李春雨立即组织相关工作人员前往西部铜业。6:39****管理局通过应急指挥值班系统上报事件信息，同时向旗委、旗政府汇报。7:10****管理局局长李春雨及工作人员抵达******公司，初步了解了失踪人员基****公司应急处置情况。10:39****管理局、旗**局、****派出所、西部铜业相关人员对1450m中段11线溜井、观察口、振动放矿机附近进行现场查看并指导现场应急救援工作。13:40****管理局、西部铜业相关人员再次自1#副井入井，采取吊挂执法记录仪方式对1450m中段11线溜井、观察口及振动放矿机附近进行应急救援搜救，未发现万小平。搜寻无果，****小组计划开展矿山井下全域排查。16:00西部铜业救援人员分别从1#副井、3#副井、斜坡道入井，对井下全区域进行全面排查。截至当日20:30****小组均反馈未发现万小平。

20:30****政府相关部门指导及现场救援组综合研判制定了进一步排查方案，方案分2个步骤：

第一步：排查1450m水平11线溜井斜溜槽，分三次放矿（每次放矿期间寻找合适位置固定视频拍摄，查探人员情况），直至溜槽放空（所需时间2—3小时）。第二步：22:00，1450m排查结束后，1296m振动放矿机开始放矿，根据井下计量系统统计，11线溜井井筒内留存矿石约3400吨，考虑被救援人员情况，将提矿速度降至最低，每小时约165吨（最高速度为每小时215吨）。1296破碎硐室安排人员现场观察（此期间，调度室统一协调放矿、提升、运输），发现情况立即停机汇报调度总台，展开后续工作。

经排查，于2024年11月2日20:22左右在1296m水平破碎机硐室发现万小平遗体，确认已死亡。

（三）应急处置评估

接到事故报告后，****政府统筹组织相关部门立即赶赴现场进行应急处置、死者家属安抚和善后等工作，相关部门行动迅速、协调配合，有序开展了应急救援和善后处置工作。在整个事故处置过程中，组织有力，没有发生次生伤亡情况，同时，相关部门积极组织企业与遇难者家属协商赔偿事宜并签订赔偿协议，目前赔偿到位，遇难者家属情绪稳定，无不稳定因素，无重大舆情发生，未造成不良社会影响。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

（一）事故死亡人员

万小平，男，汉族，1983年4月20日出生，身份证号：513********4208212，身份证住址：**省****乡文星村7组21号，1450m中段放矿工。

（二）直接经济损失

对死者的赔付及丧葬、善后处理等共计造成直接经济损失110万元（不含事故处罚罚款）。

四、事故的原因和性质

（一）直接原因

1450m中段放矿工万小平，在没有爆破作业资格和监护人防护情况下擅自进入振动放矿机硐室处理漏斗处堵塞的矿石，且作业时没有佩戴安全带，作业过程中身体失稳，坠落至11线溜井，是本次事故的直接原因。

（二）事故相关技术分析和鉴定情况

巴****鉴定所出具的《法医学司法鉴定意见书》****鉴定所〔2024〕尸检第138号），万小平尸体鉴定意见：冲击磕碰重物挤压至胸腹腔脏器破裂损伤性失血死亡。

（三）间接原因

1.现场监管缺位。作业现场没有安排专门人员监督作业，确保从业人员遵守安全操作规程、及时发现事故隐患。事故发生时，现场无安全管理人员或者设专人监护，对作业地点没有实行有效监管。

2.安全教育培训不细致。小山川项目部培训内容未针对各岗位安全操作规程进行详细讲解；作业人员对高处坠落安全风险认识不足，未能执行放矿作业相关规章制度和安全操作规程。

3.领导带班下井制度落实不到位。2024年10月31日夜班，应下井带班的两人均未下井到事故发生地监管，未严格执行带班领导与作业人员同时下井、同时升井的要求。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理建议

1.免予追究责任的人员（1人）

万小平，小山川项目部放矿工，安全意识淡薄，未取得爆破员资格证的情况下领用爆破品，在处理振动放矿机漏斗堵塞时不佩戴安全带，失足坠落至11线溜井，导致事故发生，是事故的直接责任人。应追究其刑事责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究。

2.建议追究刑事责任的人员（1人）

浦绍云，小山川项目部1450m中段值班队长，是1450m中段夜班现场作业负责人，未对作业地进行有效监管，对作业人员的违章行为失管失控，对事故负直接领导责任，建议追究其刑事责任。

3.建议给予行政处罚的人员（3人）

(1)李文海，西部铜业总经理，负责公司日常生产和经营，安全生产第一责任人，违反了《中华人民**国安全生产法》第五条、第二十一条[《安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。]****公司安全生产责任制不力，公司安全管理制度实施监督不到位，对事故负领导责任。建议依据《中华人民**国安全生产法》第九十五条规定[《安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，****管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；]，处上一年年收入40%罚款的行政处罚。

（2）张万忠，****管理部副主任（主持工作），督促检查落实危爆物品管理制度不到位，作为管理人员下井带班制度的主管部门负责人，对管理人员下井带班情况监管不力，违反了《中华人民**国安全生产法》第二十五条[《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。]有关规定要求，对事故负管理责任。建议依据根据《中华人民**国安全生产法》第九十六条[《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条[《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条：事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入20％至30%的罚款；]规定，处上一年年收入20％至30%罚款的行政处罚。

(3)龚志华，小山川项目部项目经理，全面负责项目部安全生产管理工作，对作业现场安全管理制度落实不到位，未督促带班领导下井带班，对事故负管理责任。建议依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条规定，处上一年年收入20％至30%罚款的行政处罚。

4.建议企业层面进行处理的人员（3人）

(1)刘俊辉，小山川项目部1450m中段安全员，作业现场隐患排查不到位，对危爆物品的储存发放和使用情况检查不力， 对本起事故负监管责任，建议西部铜业根据企业内部规定给予其相应处理。

(2)王开虎，西部铜业矿山救护队队长（部门副主任级），****公司领导下井制度，未履行监管职责，建议西部铜业根据企业内部规定给予其相应处理。

（3）马克功，小山川项目部生产技术总工，****公司领导下井制度，****公司领导下井制度，未履行监管职责，建议西部铜业根据企业内部规定给予其相应处理。

5.对有关公职人员的处理建议（1人）

郝永，****管理局副局长、****监管局局长，对矿山安全工作压力传导不够，对事故发生负有一定的领导责任，建议对其进行提醒谈话。

（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议

西部铜业，违反了《中华人民**国安全生产法》第四条[《安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构**全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提**全生产水平，确保安全生产。]的有关规定，对作业现场隐患排查治理监督检查不到位，督促安全生产责任落实不到位，安全管理制度执行不严格，是事故主体责任单位，建议依据《中华人民**国安全生产法》第一百一十四条规定[《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，****管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；《生产安全事故罚款处罚规定》****管理部令第14号）第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。

《**自治区安全生产行政处罚自由裁量权基准（试行）》第九十一条一档：造成1人死亡，或者3人以上6人（不含）以下重伤，300万元以上500万元（不含）以下直接经济损失的，处30万元以上65万元（不含）以下的罚款；

]，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

六、事故防范和整改措施建议

为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出如下整改措施建议：

（一）落实安全生产主体责任，加强对作业现场安全管理

西部铜业应强化对外包工程作业现场的安全监管，监督承包单位落实安全管理制度，督促承包单位安全管理人员落实安全管理职责。加强对外包工程的安全生产管理工作，要对外包工程的作业现场实施全过程监督检查，消除安全管理的“真空区”；要加大隐患排查整治力度，及时消除现场安全隐患，加强工程监督检查工作，发现项目部违反法律法规、规章和标准的行为及时制止。

施工单位应加强对作业现场的安全管理。要确保每个班次有安全管理人员，及时发现制止作业中的“三违”现象，确保安全制度落到实处，安全管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，并经主管的负有安全生产监督管理职责的部门考核合格；特种作业人员和安全管理人员未取得相应资质证件不得上岗作业；要为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并督促教育从业人员正确佩戴和使用。

（二）健全安全管理制度，落实领导带班下井制度

针对本次事故暴露出来的问题，完善涵盖本单位生产经营活动过程中所涉及的所有岗位和作业活动的安全管理制度和操作规程，细化明确作业审批管理、流程管理、现场管理和报备管理等各环节操作规范，适当调整岗位作业顺序和环节，确保作业安全。

应加强落实领导带班下井制度。要依据《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》和《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》的要求，确保每个班次领导在井下现场带班，与工人同时下井、同时升井。

（三）加强安全教育培训，严格持证上岗

针对各层级、各岗位不同特点，开展符合实际的安全教育和培训，强化特殊作业和危险作业的安全管理，在开展特殊作业和危险作业前要对危险因素、作业安全要求和应急措施进行培训，确保作业人员熟悉岗位风险、作业流程、应急处置措施，确保施工作业安全。

****监察局《关于加强金属非金属地下矿山外包工程安全管理的若干规定》，要加强外包施工单位安全监管，强化对各类项目承包、承租以及其他**方式单位安全生产工作的统一协调，严防安全管理边界出现“真空地带”。外包施工单位所有特种作业人员必须持证上岗，严打严惩无证作业和未配备安全防护装备作业行为。

（四）提升应急处理能力，增强从业人员意识

修订和完善应急救援预案，开展有针对性的应急救援演练和培训，确保做到知其责、明其职、会应急、懂救援，遇到突发事件能够做到科学有序处置，及时启动响应开展应急救援，减少事故损失。定期开展应急演练，提高从业人员应急处置的能力。

切实做好从业人员安全教育和应急管理工作。要开展以增强从业人员安全意识、防范意识、危机意识和作业现场安全确认为重点的安全教育培训，切实提高从业人员安全生产综合素质。依法依规修订和完善各项安全生产规章制度，开展全员应急处置知识和技能培训，细化现场处置预案，定期开展应急演练，提高从业人员应急处置的能力。

（五）加强行业监管部门安全监管