毕节市中医医院医保智能审核系统 询价公告（二次）

序号

功能分类

功能模块

功能描述

1

知识库管理

医保报销知识库

医保报销知识库基于本地医保管理政策、报销政策、本地医保标准的诊断编码、本地收费项目等，****医保局沟通、总结更新、确认结果建立，以解决医保政策的多变性。不同统筹地区、不同险种的患者，系统自动调用对应的医保报销规则进行管控，以解决医保政策的差异性。

2

医疗合规知识库

医疗合规知识库基于卫生、药监、物价等部门政策规定和医疗真实性、逻辑性规则等建立，将相关医疗标准规定的合规类知识纳入知识库，包括药品说明书、医药标准等内容，以解决医疗费用真实性、合规性问题。

3

临床合理知识库

临床合理知识库基于临床指南、临床路径、药品说明书、医疗耗材说明书、医药标准等权威资料以及一线临床专家经验及共识建立，将符合临床实际发生的合理知识纳入知识库，以解决疾病的复杂性、医疗手段的多样性导致的医疗费用合理性判断难的问题。

4

规则引擎

规则引擎根据业务应用场景和业务应用数据进行规则匹配，并进行调度，并返回规则分析结果。

5

规则管理

系统支持对规则进行管理，不断完善知识库内容，支持定期对临床规则、医保规则的审核结果进行总结分析，持续优化知识库内容，扩大知识库覆盖范围，不断提高系统审核的精准度和覆盖面。规则管理包括规则查询、规则配置、规则发布、规则实时同步、医护引导信息配置等。

6

门特审核

门特方案实时审核

医师在开具门特方案时，HIS系统自动调用门特方案实时审核服务进行审核，筛查出方案明细中存在的违规疑点并实时提醒医师，并提示医师进行方案修改。

7

门特处方实时审核

医师在开具门特处方时，HIS系统自动调用门特处方实时审核服务进行审核，筛查出处方明细中存在的违规疑点并实时提醒医师。在不干预医师医疗服务行为的前提下，从源头上避免违规行为的产生，加快医保门特管理政策的推广和落地。

8

门特医保办实时审核

门特患者在进行结算前，医保办对患者本次就诊产生的门特处方进行整体审核，HIS调用门特医保办实时审核服务后，系统自动筛查出处方明细中存在的违规疑点并提示医保办审核人员，医保办审核人员确认后，系统将不符合报销规则的费用自动处理为不纳入报销。

9

住院审核

住院医嘱实时审核

医师开具医嘱并提交保存时，HIS系统自动调用医嘱智能审核服务并利用临床合理类规则和医保报销类规则对医嘱明细进行实时审核，一方面在发现不合理项目后即时提醒医师，**医师记忆相关知识的压力，更好地规范医师的医疗服务行为；另一方面在发现不符合医保报销政策的项目后，系统将即时提醒医师，医师可取消取消医嘱或继续执行并备案；系统支持通过服务接口实现微信公众号、小程序或短信等渠道对患者进行自费告知，更好地维护患者的知情权，医院可按需利用相关接口服务开展微信、短信等服务。

10

住院计费实时审核

各科室将计费项目录入HIS系统并提交保存时，HIS系统自动调用住院费用实时审核服务对待保存的收费项目进行实时审核，如有违规项目则进行实时提醒，从而**医务人员记忆规则的压力，从源头避免违规行为的发生。

11

住院每晚审核

每晚定时对在院医保患者的全部费用明细进行审核，第二天各科室医保管理员或医保办可对违规但医师认为合规的费用进行复核，如确实不符合医保规定，可向医师发送提示消息，以便医师能够及时进行纠正，从而避免违规行为继续发生。

12

住院医生站出院实时审核

在患者出院前，医师可对参保患者在院期间产生的所有费用进行审核，如有违规项目进行实时提醒，医师可及时完善《出院病情证明》和其它相关医疗文书，避免病人到医保办出院审核时才发现问题后再返回科室处理，让患者少跑冤枉路的同时提高患者就医体验。

13

住院护士站出院实时审核

临床科室护士在为病人办理出院手续时，系统基于物价、收费规则和医保报销规则对患者本次就诊的所有费用进行审核，提醒操作人员对错记、漏记、不符合规定的费用进行修正，尤其是出院当天将补记费用均记到一天导致的问题。同时提供项目可报销与不可报销的分割详情查看，护士可根据机审结果结合患者实际情况进行自费标注。

14

住院医保办出院实时审核

病人出院结算前，患者出院结算前，系统基于医保报销规则对患者本次就医进行整体审核，辅助医保办审核人员对诊断、医疗文书的规范性做最后的把关，并且对美容整形、不孕不育等不符合基本医疗保险支付范围和需履行医保要求的特定手续的情形（如外伤）进行重点提醒，协助医保办对患者住院费用的合理性和合规性进行最后的把关，最后，系统将不符合报销规则的费用自动处理为不纳入报销，保证报销政策的精准执行，提高医保办的审核效率。

15

智能医保助手

消息通知

在临床医务人员桌面端内置智能监管小助手，当有新的消息通知或监控预警提示，小助手在桌面弹出通知消息或预警信息，及时提醒医务人员，消息通知包括每晚预审完成提醒、申诉材料修改通知、指标监控超标预警通知等。

16

审核管理

在临床医务人员桌面端内置智能监管小助手，可通过小助手直接进入审核管理界面，引导医务人员进行审核结果查询和疑点数据处理，系统提供包括不限于继续（须填写理由，为违规申诉提供依据）、自费（患者同意并签署自费同意书）和取消（使用替代方案）等三种处理方式，达到简化医务人员操作的目的，为工作人员提供方便快捷的服务。包含疑点展示、规则内涵查询、审核结果处理等。

17

辅助查询

在临床医务人员桌面端内置医保小助手，医务人员可通过小助手进入辅助查询页面，方便医务人员或对规则不熟悉的业务人员快速掌握内涵信息。业务查询包括规则查询、诊断包查询等。

18

统计报表

在临床医务人员桌面端内置智能监管小助手，可查看当前角色权限相关的统计报表数据，为相关人员提供数据统计报表服务和决策支持依据。统计报表包括每晚预审日报表、科室重点项目预警日报表、扣款数据报表等。

19

申诉处理

在临床医务人员桌面端内置智能监管小助手，医务人员可通过小助手实现申诉材料处理，包括申诉材料的查询与修改。

20

指标预警

在临床医务人员桌面端内置智能医保小助手，可查看当前角色权限的科室指标监控报表，助力科室对重点指标的管控，同时提供医保结算数据汇总分析及关键指标超标预警，辅助相关人员科学决策。

21

智能申诉管理

初审扣款管理

****中心每月下发的初审扣款疑点数据进行管理，包含初审扣款数据导入、初审扣款数据分析。

22

申诉材料生成

****医保局扣****医院审核系统审核出来的项目数据进行关联，临床医护备案的继续使用理由信息自动关联生成申述理由依据参考，医院可对申述理由进行补充，处理好扣款数据后可导出形成申述材料。

23

申诉任务管理

系统提供申请任务管理，根据导入的申诉数据，自动关联生成申诉材料，并支持下发任务到科室或医生对申诉进行处理，完成后导出申诉材料，支持一键申诉，提高申诉效率，减少申诉工作量。申诉任务管理包括申诉材料生成、申诉任务下发、申诉材料导出等。

24

医保拒付管理

系统通过医保拒付管理，实现医院最终扣款数据的导入导出、查询，以及终审扣款数据的相关统计。

25

智能辅助决策

智能审核查询

系统全面记录了审核过程数据，针对重要场景（医保办出院审核）支持按时间、项目、科室、医师等各种条件查询，随时复现审核过程数据，查询审核时从院内业务系统中获取的患者原始诊疗数据以及审核过程中机审结果与人审结果，查询详细的审核过程数据，辅助管理人员做追溯和监管管理。

26

审核预警分析

系统通过对门诊、住院的预警分析，实现从多维度对审核预警提醒情况及医师操作进行分析，在出院结算/门诊结算前，对审核的最终结果实现重点把控。预警分析包括住院预警分析、门诊预警分析、结算前审核分析等。

27

审核违规排名（按项目、科室、医生）

系统对监控数据进行统计，对审核违规进行排名，支持从项目、科室、医师等维度统计违规统计疑点数据，定位院内重点管理项目，为医院整体运营提供帮助。

28

大屏实时监控

系统支持****医院事前事中实时审核提醒情况，包括医师开单实时违规情况、项目计费实时违规情况，以及实时更新当天内已提醒的违规总数、当天内已提醒的违规科室排名、占比等数据。

29

审核效果分析

****中心下发的扣款数据分析事前事中提醒及审核效果，系统将医保的实际扣款明细与明细在事前事中事后的提醒审核结果、医师操作结果等进行后台对比，将对比的结果按系统未识别、系统已配置未提醒、系统已配置已提醒等类别进行分析统计，支持结果导出。

30

医疗费用分析

系统采集全院患者的实际费用结算数据，从时间段、科室、费用结构等维度统计分析结算后费用费用占比、费用趋势、费用排名等。

31

智能诊疗监测

异常就诊监测

系统针对就医异常就诊行为进行智能监测，及时预警违规行为，规避不合理费用。包括分解入院动态监控、无医嘱计费监测、频繁就诊监测、超长住院监测、违规计费监测等。

32

异常用药监测

系****药行为进行智能监测，及时预警违规行为，规避不合理费用。包括频繁取药、超量用药等。

33

医保指标监管

指标管理

系统支持配置医保指标，包含指标的启停状态设置、指标科室分配、指标阈值设置、指标是否监控、指标提醒对象等管理。

34

指标监测

医保指标配置完成后，系统采集已出院患者的结算数据，根据内置的指标监测模型，持续监测结算数据的指标值状况，如遇到超标，可根据配置预警到临床医务人员。

35

指标分析

系统支持对医保指标的监管结果进行分析，系统按时间段、科室、指标类型等统计分析指标的超标预警情况、指标排名情况、指标同比趋势等，支持下钻到科室明细，所有统计结果支持导出。

36

系统管理

信息维护

系统从HIS****医院实时的科室、医护人员信息，并支持在系统中进行补充修改。

37

权限管理

系统通过用户权限管理，实现不同角色查看不同业务场景数据，满足医院按需分配权限的管理需求。权限管理包括对组织人员管理、经办用户权限管理、管理员权限管理等功能。

38

消息配置

系统通过对收发信息灵活配置，根据需求定义消息内容、消息模板，实现院内的个性化需求。消息配置包括审核信息通知患者、消息模板配置、消息查询等。

39

参数配置

系统通过参数配置的功能，实现院内审核场景和业务流程的配置。包括场景启停配置、科室出院审核流程配置、医保办出院审核流程配置、每晚定时任务时间配置、违规信息引导方式配置等。