射阳县医疗保障局2025年度行政检查计划

为规范行政执法行为，提升行政检查的科学性和有效性，根据****工作部署和我县实际情况，2025年度拟对全县所有医**点医药机构实行全覆盖检查，现将全年行政检查计划布置如下：

一、检查对象：全县定点医药机构和参保个人。

二、检查事项：

1、定点医疗机构。重点稽查涉嫌“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保行为；冒名住院、挂床住院、诱导住院；虚构医疗服务、虚假结算、伪造医疗文书或票据；超药品目录限定支付范围用药；超标准收费、重复收费、串换项目收费、套用编码收费、自行组套检查收费、无指征收费、分解收费，DRG监管等。

2、****药店。重点稽查留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡；医保记账与实际不符，以药易物，伪造、变造药品进销存票据和账目，数据不一致；诱导参保人员购买保健品、化妆品和生活用品等行为；为参保人员套现提供方便。

3、参保个人。重点稽查冒名使用他人医疗保障凭证；转卖药品或检查检验单，接受返还现金、实物等非法利益；虚假发票或医学证明，骗取待遇支付。

三、检查频次：

1、制订工作计划 （ 1月份）：****工作部署，制订年度稽查计划。

2、集中实施阶段（2 月-11 月）：2月份集中业务学习，出台医保违规问题负面清单，专科医疗机构专项检查；3月份对村卫生室监控系统进行升级到位；4月份省第一、二、三批负面清单整改情况回头看；对门诊统****卫生院、****中心****医院进行核查；5月份门诊待遇结算支付专项稽核，医疗救助对象医保基金使用核查，DRG病历专项现场核查；6****医院检验项目违规收费和过度检查行为的核查；7月份市区定点医药机构联合检查；8****医院部分重点科室（手术室、放疗科）现场检查；9月份，1-8月使用排名前10位药品和合资企业、独资企业部****医保局公布的重点耗材开展专项检查；10月份与卫生健康、市场监管、**等相关部门间开展协同监管专项检查；11月份市区医保经办机构内控管理检查。

3、总结提升阶段（12 月）：根据年度稽查处理的案例及负面清单，分类汇总，及时推广行之有效的稽查经验做法、研判新的稽查重点和加强稽查结果的运用，形成有实效的震慑。

四、检查依据：《**省医疗保障条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《****办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》《医疗保障基金使用监督管理条例》等。

五、检查比例：所有定点医药机构100%覆盖。

六、检查方式：现场检查全覆盖常态化实施。日常巡查与自查自纠相结合；飞行检查与抽查复查相结合；举报核查与重点检查相结合；并综合运用专项检查。

七、检查要求：

1、提高政治站位。医保经办机构要切实增强责任意识，将打击欺诈骗保作为政治任务来抓。

2、压实工作责任。制订年度稽查方案，月月有工作计划，年终有总结提升。

3、加强宣传引导。稽查处理的违规违法案例，及时通过群众关注度高的媒体、网站、**市医保微信公众号曝光，在**市“信用+医保服务”应用场景中公布，结合打击欺诈骗保专项宣传活动，在全社会营造不敢、不能、不想欺诈骗保的舆论氛围。

4、加强教育和学习。一是法律法规教育。组织稽查条线工作人员，认真学习《中国共产党纪律处分条例》和《中华人民**国公职人员政务处分法》等法律法规，教育引导全体工作人员旗帜鲜明地讲政治、如履薄冰地用权力、驰而不息地抓作风，明高线、知底线、不踩红线。二是业务学习。包括现行医保政策、行政执法“三项制度”、医保基金监管文件、稽查工作程序和业务流程、医保基金监管实例的查处过程、DRG病组付费等。

八、检查目的：进一步做好我县医保稽核工作，规范定点医药机构医保服务行为，守护好人民群众的“救命钱”，确保医保基**全运行。

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2025年2月19日