文昌市医疗保障局 关于面向全社会公开征集医保基金管理突出问题线索的公告

为贯彻落实党中央决策部署，持续深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，筑牢医保基**全防线，重拳严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，切实维护人民群众合法利益，****现面向社会各界征集医保基金管理突出问题线索。

****将严格保护举报人员隐私，并按照《**省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》规定给予奖励，最高奖励20万元。

一、定点医疗机构违法违规行为

（一）虚构“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为；

（二）诱导、协助他人冒名就医、虚假住院，隐瞒及捏造病情伪造医学文书、检验报告、虚构医药服务项目等骗取医保基金；

（三）拉拢诱导参保人虚假住院，特别是超长住院、频繁住院、结队住院、医患合谋骗取医保基金；

（四）收集医保凭证空刷套刷；

（五）通过免费接送、包吃包住、返现回扣等方式诱导参保人（尤其是困难群众）虚假就医；

（六）过度诊疗、重复收费、分解住院、超标准收费、打包（捆）收费、截留药品耗材、串换医疗项目或药品耗材等违规行为；

（七）无资质人员冒名违法开展诊疗活动；

（八）出借医保结算系统为非定点机构代刷医保卡；

（九）药品、高值耗材集中采购中的违法违规行为，包括但不限于虚报低报集采药械需求量、无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品、不按规定通过监管平台结算药品耗材款项等；

****医疗机构及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

二、****药店违法违规行为

（一）有组织地套取医保基金；

（二）留存参保人医保凭证或以购药名义空刷套刷医保卡、医保凭证；

（三）无处方或虚拟处方、伪造变造处方、互联网首诊、违规流转处方销售药品耗材；

（四）诱导协助他人违规购药、将保健品等串换成医保药品、耗材等；

（五）参与或协助倒卖“回流药”；

（六）盗刷、冒用参保人员医疗保障身份凭证，上传虚假医保结算信息的；

（七）为非定点医药机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；

（八）采取不正当方式招揽、诱导参保人购药的；

****药店及其工作人员其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

三、职业骗保人和参保人员违法违规行为

（一）非参保人员骗取医保资格或协助非参保人员骗取医保资格；

（二）诱导参保人参与骗保；

（三）非法收集参保人医保信息虚假报销或盗刷套现；

（四）协助医药机构组织参保人员虚假报销或盗刷套现；

（五）转卖倒卖医保药品；

（六）冒用他人医保凭证就医购药，或转借医保凭证供他人使用；

（七）伪造、变造、涂改医学文书、医学证明、电子信息等材料虚构医药服务项目等骗取医保基金；

（八）重复享受医保待遇，或通过转卖药品、接受返现等非法获利；

（九）与医药机构串通虚构消费记录套取医保基金。

受理举报线索方式

（一）来信地址:**市文城镇文蔚路55号就业大厦605室（邮编：571300）。

（二）来访地址:**市文蔚路55号就业大厦六楼基金监管室。

（三）举报电话：0898-****9612。

（四）举报邮箱：

jjjg_wcsybj@hainan.****.cn。

欢迎社会各界和广大人民群众依法依规如实反映、积极提供违法违规问题线索。我们将认真受理您的来信来电来访，并对举报人和举报内容严格保密，依法保护举报人合法权益。